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painchina 培恩e学 学习锦囊 随时在培恩e学后台回复关键词 查找学习资料 培恩e学助力疼痛科学习 真正成为疼痛进阶超级利器 盘源性疼痛研究进展 （一） 神经根性疼痛和盘源性疼痛被认为是椎间盘退行性疾病的两个重要临床表现。椎间盘突出对神经根的机械性压迫或炎性、免疫因子对神经根的化学性刺激，是诱发神经根性疼痛的主要机制，其疼痛性质多以线性放射样疼痛为主，疼痛定位清晰，颈椎根性疼痛可放射至前臂或手指，腰椎根性疼痛可放射至小腿或脚趾，疼痛区域遵循神经根支配的分布规律，可伴有麻木、肌力减退或大小便功能障碍等症状。与神经根性疼痛相比，盘源性疼痛的研究仍处于探索阶段。本文旨在对盘源性疼痛的概念、解剖基础、发病机制、疼痛特点、诊断方法进行系统性回顾。 1. 盘源性疼痛概念的提出 1958年，CLOWARD首次报道颈椎间盘造影术定位诱发疼痛的椎间盘。1959年，CLOWARD行颈椎间盘造影术时详细描述了颈椎间盘诱发疼痛的特点和分布规律，结果发现几乎很少有患者主诉疼痛或异常感觉可放射至手或手指，其中大多数患者的疼痛并未放射至肘关节以下，而且疼痛性质以酸痛、钝痛为主，而非尖锐、放射样疼痛，提示疼痛来源于椎间盘而非神经根压迫或神经根性炎症，并首次提出颈椎盘源性疼痛的概念。同理，腰椎间盘自身诱发疼痛，即定义为腰椎盘源性疼痛。简言之，源自椎间盘自身的疼痛即为盘源性疼痛。 2. 盘源性疼痛的解剖基础 2.1椎间盘内神经分布规律 1932年，JUNG等发现椎间盘纤维环表面有神经纤维支配。1952年，HIRSCH等发现撕裂的纤维环内有大量的神经纤维和肉芽组织。1970年，SHINOHARA在行椎间盘前路减压植骨融合术中发现纤维环深层有神经纤维分布。1980年，YOSJOZAWA等采用银染色和胆碱酯酶染色法证实在纤维环外部（约占纤维环1/2）有神经纤维分布，但在纤维环的深层和髓核内未发现神经纤维。1988年，BOGDUK等通过银染色技术发现颈椎间盘纤维环外层1/3处有神经末梢。1990年，COPPES等在退变椎间盘纤维环内层发现神经末梢。1994年，ASHTON等仅在纤维环最外层约几毫米的深度发现神经纤维支配。 1997年，FREEMONT等证实在退变的椎间盘内有神经纤维长入髓核组织内部。同年，COPPES等也证实在退变椎间盘纤维环内层，甚至髓核内有神经末梢。FAUSTMANN研究发现纤维环外层有大量神经纤维支配，而在退变椎间盘的髓核内有神经末梢长入。近些年，较为统一的观点认为，在正常的椎间盘，神经支配仅局限于纤维环外层；而在退变的椎间盘，神经支配可侵入纤维环内层或髓核。 2.2椎间盘内神经类型 研究发现，腰椎间盘内部神经纤维主要包括感觉神经纤维和交感神经纤维；而颈椎间盘内部神经纤维主要包括感觉神经纤维（79.6%）、交感神经纤维（23.9%）和副交感神经纤维（11.5%）。虽然目前解剖学研究证实椎间盘接受感觉神经与自主神经的共同支配，但其参与盘源性疼痛的发病机制不明确，尤其交感神经与副交感神经是否参与以及如何参与颈椎盘源性疼痛的发病机制值得进一步阐明。 从形态学上，脊髓背根神经节内神经元根据直径大小可分为大型神经元（39～50μm）、中型神经元（33～38μm）和小型神经元（19～27μm）。从功能学上，大型神经元主要发出Aα纤维，止于脊髓背角Ⅰ～Ⅶ层，主要支配肌肉和关节，主司本体感觉；中型神经元发出Aβ纤维，止于脊髓背角Ⅲ层和Ⅳ层，主要支配机械性感受器，主司触觉、压觉、位置觉等非伤害性感受器；小型神经元主要发出细髓Aδ和无髓C纤维，止于脊髓背角Ⅰ层和Ⅱ层，主要支配伤害性感受器，主司伤害性感觉，与痛觉关系密切。 研究发现，小型神经元是支配椎间盘的主要神经元，分为“肽能神经生长因子依赖型神经元”和“非肽能胶质细胞源性神经营养因子依赖型神经元”，前者表达高亲和力的神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、脑源性神经营养因子（brain－derived neurotrophic factor，BDNF）、P物质（substanceP，SP）和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）等神经肽，主要参与炎症引起的痛觉过敏反应；后者表达胶质细胞源性神经营养因子Ret，主要参与神经病理性疼痛的形成。 在退变椎间盘髓核或撕裂的纤维环，炎症组织刺激椎间盘内细胞合成释放NGF和BDNF，诱发侵入纤维环内层或髓核组织内的敏感神经元末梢表达酪氨酸激酶A（tyrosinekinase A，TrkA）、酪氨酸激酶B（tyrosinekinase B，TrkB）、SP、CGRP等神经肽，参与伤害性感受信息的形成和传入；同时，椎间盘内细胞合成释放的NGF和BDNF可沿着神经末梢行至背根神经节细胞，敏化一级神经元释放SP、CGRP等神经肽；反之，脊髓背根神经节细胞也可生成NGF和BDNF，可沿支配椎间盘的神经末梢逆行进入椎间盘内，敏化神经末梢表达SP、CGRP等神经肽；同时，脊髓背根神经节细胞也可生成NGF和BDNF，也可沿着脊髓背外侧束进入脊髓背角，敏化脊髓背角板层内神经末梢表达SP、CGRP等神经肽，参与伤害性感受信息的形成和传入。 总之，支配椎间盘的神经纤维包括感觉神经纤维、交感神经纤维和副交感神经纤维，提示盘源性疼痛可伴有交感神经或副交感神经功能紊乱症状；支配椎间盘的感觉神经纤维除细髓Aδ和无髓C纤维之外，还包括Aβ纤维，提示盘源性疼痛可伴有触觉等浅感觉异常障碍；小型神经元中的非肽能胶质细胞源性神经营养因子依赖型神经元较少，而肽能神经生长因子依赖型神经元占大多数，提示盘源性疼痛多为伤害感受性疼痛，但也可诱发神经病理性疼痛。 2.3椎间盘内神经来源 椎间盘的神经支配是一个复杂的神经丛结构，其神经来源和支配缺乏明确定论。从矢状位角度观察，椎间盘接受源自同一水平节段位置的窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配。一般而言，椎间盘后侧神经源自窦椎神经，后外侧神经源自前支和交通支，外侧神经源自交通支，前外侧和前侧神经源自交通支和交感干。解剖学研究发现，椎间盘的某一特定部位可同时接受源自窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配，或椎间盘的多个部位可同时接受源自窦椎神经、前支、交通支、交感干的其中一支发出的神经纤维支配。 从轴位角度观察，同一椎间盘可接受源自不同水平节段的窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配，或多个椎间盘可同时接受源自同一水平节段的窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配。MORINAGA等采用神经追踪技术发现，大鼠L5/6椎间盘的前侧同时接受源自L1或L2背根神经节发出的神经纤维支配；OHTORI等发现，大鼠L5/6椎间盘后侧同时接受源自T12～L5背根神经节发出的神经纤维支配，其中T12、L1、L2背根神经节发出的神经分支沿交感干支配椎间盘后侧，而L3～5背根神经节发出的神经分支沿窦椎神经支配椎间盘后侧，表明同一水平节段的椎间盘同时接受多个水平节段的背根神经节发出的神经纤维支配。 总之，同一椎间盘可接受源自不同水平节段的窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配；多个椎间盘可同时接受源自同一水平节段的窦椎神经、前支、交通支、交感干发出的神经纤维支配；交感干是传递盘源性疼痛信号的重要路径。 来源 何亮亮,倪家骧.盘源性疼痛研究进展[J].中国全科医学,2017,20(26):3309-3313. 未完待续   |
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