黄煌经方临证心法（舌、脉、腹、腿诊）

黄师以崭新的视角、理性的方法与逻辑的论证，创造性地提出了以“方—人—病”方证三角诊疗模式与经方体质学说，并在方证的规范化、客观化研究领域作出了有益的尝试。其学术思想和临床经验主要集中在方证、药证规范化研究、经方医学体质学说研究和现代难治病症经方临床研究三个方面。而其临证特色即为合参四诊，重视实证。 对病情资料的详尽收集是准确处方用药的前提。然而，中医的诊疗存在着一定的经验性、模糊性及主观性。松原市中医院治未病科赵东奇

黄师常说：“学问未必都是看得见摸得着的，但真学问必定从看得见摸得着的地方开始。”经方医学研究方药与疾病和体质三者之间的关系，尊崇方证相应，其研究对象是客观的病、活生生的人，故强调客观指征的把握是提高经方疗效的关键。

一、首重望形神

黄师强调四诊合参，注重望诊，对于部分较典型的“药人”“方人”，常常进入诊室未及问诊，大致就晓得该用何类方药，接下来的诊察常常是围绕着方证的鉴别而进行。 在望诊中尤擅望形神，形神兼顾了患者的体型体貌特征，包括了精神心理、姿势动态、脸型表情、营养状况、骨骼肌肉、肤色纹理等，对体质的判定、病情的把握及方药的选择有直接联系。患者推门进来的步态动作、交谈神态、面部表情、眼神精气、说话的声音和用词及语速常成为识别方证的依据。望而知之谓之神，望神最难。这种能力，是一种直觉思维，是一种瞬间感觉。而这种感觉的出现，不仅需要医生多年的社会经验和阅历为基础，还需要安静和谐的就诊环境，更需要医生良好的身心状态。这些都是准确快捷地通过望诊识人辨体、发现方证的前提保证。

形神诊中，一般望诊如精神、脸色、眼袋、脸斑、痤疮、胡须等信息外，先生将“方人”“药人”在体型体貌、脸型表情、精神状态、心理行为特征等方面的形象特征诊断发挥得淋漓尽致

黄煌经方临证心法（舌、脉、腹、腿诊）此秘法提高临证方证相应度

如颜面部及其表情的“浆糊脸”“柴胡脸”“柴胡加龙骨牡蛎汤表情”“柴胡眼”“半夏眼”“麻黄眉”“麻黄发”“温胆汤的惊恐面容”“除烦汤眉头”“黄连唇”“黄芩唇”“温经汤唇”“苓桂丸脸”“大柴胡脸”“四逆散脸”等，再如形体部的“葛根背”“蝴蝶袖”“温经汤手”“大柴胡汤体质的红苹果体型”“五积散体质的大土豆体型”“当归芍药散体质的大黄梨体型”等。

二、重视舌咽诊 黄师继承并善用朱莘农先生的咽诊之法，此法具有形象直观而客观可靠的优点，故被广泛应用在临床中。黄师在舌诊时对一些诊断价值较大的舌象进行了总结，创造性地将舌象与方药联系在一起。

举例如下：

1.桂枝舌 舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。为桂枝体质者常见的舌象。在大剂量使用桂枝或肉桂时，一般宜见此种舌象。如舌红而坚老者，或舌苔厚腻焦黄者，或舌质红绛无苔者，则桂枝一般不宜使用。

2.茯苓舌 舌体多胖大，边有齿痕，舌面较湿润。如舌有齿痕，舌体胖大伴有浮肿、腹泻者多为苓桂剂之证；舌体瘦小而有齿痕，伴有腹胀、失眠、咽喉异物感者，多为苓半剂之证。

3.半夏舌 舌质无明显异常或边见齿痕，舌苔多腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线（又称“半夏线”）。 4.人参舌 舌面多干燥且伴有渴感，其舌苔多见光剥舌体多瘦小而红嫩。其人多瘦。 5.大黄舌 口燥舌黄，舌质坚老而红，甚或舌面起红刺，舌苔黄，或见焦黄。黄师诊察急危重症时必定望舌，即便体质瘦弱，但只要“大黄舌”在，并有腹诊支持，则大黄成为重要的药物。 6.黄连舌 舌质坚老，舌色红或暗红；舌苔黄厚腻而口苦。 7.细辛舌 舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液。其人多恶寒而不渴。 8.干姜舌 舌苔白厚或腻，或白滑，舌若罩一层黏液。其人多涎唾而不渴。

三、重视脉诊 黄师反对将脉诊盲目夸大或神秘玄化，主张实事求是地客观看待脉诊在临床中的诊察意义。并将脉象分为生理脉、心理脉和病理脉三类。 心理脉是指敏感之人或正常人情绪波动后的脉搏表现，如细、弦、滑、数、涩等脉象，患者主诉多而器质性病变少。半夏体质、柴胡体质者多见。 病理脉是指具有普遍病理诊断意义的脉象。黄师对一些诊断价值较大的脉象进行了总结，创造性地将脉象与方药联系在一起。

例如：

1.桂枝脉 以虚缓脉为多见。虚指脉无力，缓指脉率较慢。“桂枝脉”的出现与桂枝体质关系密切，还与疲劳、受凉及精神刺激等有关。

2.附子脉 多为沉微脉，指脉形极细、极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或突然变成芤脉。这种脉多见于大汗、大吐、大泻、大出血或者极度疲劳、寒冷刺激之后，体质相当虚弱的状态，也可见于久病折磨及年高体弱者。

3.龙骨脉 系芤脉，指脉搏浮大而空，轻按即得，重按则无。大出血、大汗出或大惊大恐后可见此脉。

4.人参脉 脉象沉伏而微弱。瘦人之脉本应浮大，而反见沉伏微弱者，是使用人参的可靠指征。

5.大黄脉 滑实之脉。滑，即脉来圆滑流利，通常脉搏偏快；实，指脉搏有力。先生临证使用黄连、黄芩、生石膏等药物时也多参考“大黄脉”。 以上“桂枝舌”“桂枝脉”常成为桂枝体质判定和临证使用桂枝类方治疗的客观参考依据。另外，黄师在使用大剂量麻黄时强调脉来浮紧有力，此时患者心肺储备功能较好。

黄师还指出，中国的脉诊已经成为中医的象征和旗帜，患者对脉诊寄予了极高的期望，在医生诊脉凝神思考的过程中，不自觉地消除了患者的紧张情绪，拉近了双方的心理距离。

这种亲切接触形式，有利于增强患者对医生的信任和战胜病痛的信心。所以，认真仔细的脉诊对于一个中医医师而言，是非常有必要的。

四、重视腹诊

腹诊是诊察患者胸腹部的征象，结合其他诊察信息，来判断疾病内在病理变化，从而指导临床选方用药的方法。

中医腹诊，源远流长，以《内经》《难经》为代表的“医经学派”重视诊察胸腹间动气，将腹部分区与脏腑相配。“经方学派”腹诊由仲景集大成。然而由于封建伦理的束缚，这一重要的诊察技术在我国没有受到足够重视和运用。腹诊还流传到日本、韩国，尤其为日本汉方医所重视而得到了一些发展。

黄师继承了仲景腹诊技术，结合经方临床实践拓展经方医学的腹诊，将这一简洁客观、重复性强、可靠性高的诊察手段作为处方用药的重要依据。 腹诊的内容包括腹部形态、腹部皮肤及血管、腹壁脂肪、腹部肌肉及综合表现的腹力和腹部各处的按压反应。腹力包括腹肌的弹力、厚度、加压的抵抗感、皮下脂肪等综合情况，是反映虚实的重要指征。 黄师腹诊将腹部按九分法划分，常采取坐位或站立位，可以估测体内某些病理改变，对于确定和鉴别一些方证有极其重要的价值。黄师创造性地将腹诊的客观体征与方药紧密联系起来，现简介如下：

1.心下痞

心下部自觉有阻塞、憋闷感，通常疼痛不明显。以泻心汤类方证多见。

2.心下痞满

心下部憋闷、胀满感较明显，持续存在或间断出现，按压无疼痛及抵抗感。有气胀、痰阻、瘀血等病理形成的可能，如心下部有振水音者为水饮证。

3.人参腹

形瘦肤枯，肌肉萎缩，上腹部扁平而硬，腹壁较薄、按之无底力，为人参体质状态者的腹证。 4.大柴胡汤腹（按之心下满痛）

按压上腹部有比较明显的疼痛和抵抗感，重者拒按，轻者可出现嗳气。常伴有胁下按压不适。

5.心下软

心下部软而无抵抗，多见于虚证患者。

6.栀子腹

中指或中指、食指并拢贴紧剑突下用力向胸腔内方向冲击性戳动1～2次，患者面露不适、表情紧张，且医者可感受到抵抗明显，为栀子证。

7.心下振水音

胃下垂、胃扩张、胃壁松弛者，医生轻叩其腹部能听到胃内的水液振动或流动的声音。为胃内蓄水的腹证。

8.胸胁苦满

患者胸胁部有较明显的胀闷感，医者沿肋弓下端向胸腔内按压有抵抗感和患者诉说胀痛不适，为柴胡类方的腹证特点。如果右侧胁下按压疼痛，类同西医的墨菲征阳性，常见于胆囊炎、胆石症。

9.柴胡加龙骨牡蛎汤腹

上腹部腹肌偏紧，两胸胁下轻触即可感觉，用力按压则腹肌快速收缩抵抗，并有不适或疼痛感。黄师将该腹形容为“豹腹”，胸胁下腹肌呈高度紧张、硬实有力感。

10.桂枝腹 腹部肌肉不发达，腹壁多较瘦薄，腹部扁平，腹直肌挛急，按之有绷紧感，重按有空虚感，如纸糊灯笼，或如按鼓皮。又称为“灯笼腹”。

11.黄芪腹 腹部按之松软如棉，没有弹性，按之无不适及抵抗，甚者如棉花枕头，为黄芪体质者的典型腹。

12.防风通圣散腹 腹部饱满，腹壁脂肪厚且腹肌有力，以脐为中心膨满，按之充实有抵抗感。该腹在日本汉方医称为“太鼓腹”

13.八味肾气丸腹 下腹部松弛、按压松软。可伴有小腹发冷、小便无力，或脐部以下的小腹突然变小。为少腹不仁的表现。

14.甘姜苓术汤腹 多见于老年妇女，下腹部松弛、按压松软，可伴有腰腹及腿部发冷。亦为少腹不仁的表现。

15.瘀血类腹 下腹部饱满紧实，腹肌偏紧张，按压不适和疼痛通常较明显，或还可摸到硬块、条索状物（但要排除粪块），均为瘀血证的腹证。如下瘀血汤证常在腹下区，大黄牡丹皮汤证常在右髂区，桃核承气汤证可在腹下区、左或右髂区，桂枝茯苓丸证可在左或右髂区。

16.心下悸、脐下悸 是腹主动脉搏动的腹部动悸，患者能明显感觉到或被诊者触及，多为大虚之证。脐下悸多见于肉桂证，而脐上悸多伴见精神不安为龙骨证。 小腹拘急、少腹不仁和脐下悸均为先生用桂的腹证。此外，脐下体毛、腹部皮肤血管的异常等亦为腹诊的重要诊察信息。

五、重视腿诊 在门诊中为了能便捷、准确地辨识体质类型以及查找客观、可靠的方药依据，黄师除了重视形体诊、精气诊、心神诊、舌咽诊、腹诊之外，还创用腿足诊（简称腿诊）。通过诊察患者小腿及足部的肤色、光泽、弹性、温度、湿度、血管形态、体毛、肌肉松紧弹性以及肥瘦肿胀等情况来了解局部和反映整体的病理信息，这一具有方药诊断价值的腿诊特征即为腿证。黄师通过多年的观察研究，总结出一些实实在在的腿诊经验，并将其作为一项临床实用技术来参与方证体系的构建、指导经方的临床应用。

常见腿诊简介如下：

1.腿部皮肤的润糙 皮肤干燥甚者脱屑者，重者皮肤甲错如鱼鳞。除反映血瘀外，形萎色黄者多虚。瘀者如桂枝茯苓丸、桃核承气汤、四味健步汤、大黄虫丸等方证；虚者如温经汤、炙甘草汤等方证。

2.腿部皮肤的颜色 肤色白皙者多见于两种类型，一是桂枝体质者，一是伏热体质者。温经汤体质者可见到肤皮薄而欠润。而腿部肤色偏于黄暗的，则多见于麻黄体质、当归体质等。

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3.腿部皮下浅静脉的隐显 桂枝体质者腿部肤白皮薄，浅表静脉较显见而不凸起。不论何种体质者，腿部浅静脉明显，为用桂的指征。静脉曲张不单提示瘀血，内热与水湿内停也常错杂。与舌底静脉充盈曲张其意相类。

4.腿部毛发的浓淡 腿部毛发多、浓密、长，多见于麻黄体质者。也可见于瘀血症。

5.腿部肌肉的丰萎 腿部肌肉丰厚、粗壮有力者，如见皮肤粗糙、腿毛多者常为麻黄体质；如兼体壮、脸红或带油光的，则多为火热体质。而腿部肌肉虽然丰腴但比较柔软，缺乏弹性及光泽，易于浮肿的，提示为水肿的黄芪证、白术证、附子证，就要考虑黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、五苓散、真武汤等。

五积散体质与当归芍药散体质的腿偏粗，但肤色萎黄，或有浮肿等。 小腿细而肌肉萎缩，多为营养状况较差，如人参体质的炙甘草汤证、薯蓣丸证等。

6.腿足部浮肿与否 单侧腿足肿胀多为瘀血。双下肢浮肿有多种情况，除上述方证外，还有牡蛎泽泻散、八味肾气丸、猪苓汤、桂枝茯苓丸等方证。

7.足部症状 足跟部干裂有“枯”与“瘀”为代表的温经汤证和桂枝茯苓丸证；有足癣的年轻人，多为湿热体质，常为栀子柏皮汤证及荆芥连翘汤体质者；冻疮者常提示当归四逆汤、桂枝茯苓丸、附子剂等方药的应用。

8.腿部的感觉 患者腿部的自我感觉，也是腿诊的一项重要内容，比如下肢的抽筋、疼痛、麻木、间歇性跛行、冷感等，多为芍药证、附子证、桂枝茯苓丸证、四逆散体质等。左右半边肢体温度差异常者为柴胡体质、桂枝体质或两者兼夹体质，而下肢冷而上体热，多为桂枝证，临床不乏下半身供血不足的桂枝茯苓丸加牛膝证。 值得注意的是，所有的临床信息都可能与体质方证的判断、选用有一定关系。任何单一的诊察手段都只是为处方用药提供方向性的提示，这样分段论述也仅是为了解说方便。以上各种诊察方法，在实际的运用中并不是孤立的，必须要结合四诊合参，全面了解病情后才能更准确地判定方证，从而获得满意的疗效。