慢性脑缺血（CCH），又称慢性脑供血不足、慢性脑低灌注，是一组由于慢性脑灌注下降导致脑功能障碍的临床综合征。相对于急性或亚急性脑缺血，其具有较长的可干预时间窗，如能早期识别及干预，将能有效阻断病程进展、预防脑血管相关事件的发生。
01：病因
脑供血减少是CCH的启动因素，原因复杂繁多，主要为：
1. 血管因素：大、中动脉粥样硬化，颈椎屈度异常压迫血管，血管发育异常等导致的血管延长迂曲、管腔缩小及侧支循环建立相对完好的重度狭窄、闭塞是导致CCH的最常见原因。
2. 血液动力学障碍：如心源性、体位性、反射性。研究发现30%～50%心衰患者合并认知功能减退（正常人群为8%），其发病与CCH密切相关。
3. 小血管病变：是指累及微动脉、毛细血管及微静脉的一组疾病，占脑血管病25%，病变较广，会对大脑造成一定影响，微血管长期病变导致其管腔狭窄、闭塞，临床医学影像可见脑白质疏松及无症状多发腔梗。
4. 其他因素：如血液成分异常（红细胞增多症、血栓性血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症等）导致血液黏度改变、血液流动异常而出现CCH不足症状。此外，脑内多发微栓塞也可能是导致CCH的因素。
02：临床表现
CCH起病隐袭，临床症状无特异性，依据目前临床资料，其主要临床表现可归纳为：
1. 全头钝痛、胀痛或紧箍不适感，头晕或整天头昏昏沉沉、无清醒感等一般非特异性头面部感觉异常症状。
2. 睡眠障碍，包括入眠困难、早醒、醒后再入睡难、日间精神倦怠，餐后精神更差、思睡、软弱乏力等。
3. 以近记忆力下降为主的记忆障碍，注意力不集中，思维反应迟缓，对新事物不感兴趣，学习、接受新事物和信息困难，易忘事、对日常早已熟悉的人或事短暂性回忆困难，甚至无法正常沟通交流等认知功能减退。
4. 烦躁易怒、情绪波动、喜怒无常、心情抑郁、忧心思虑、沉默寡言、孤僻懒动、淡漠无欲等精神心理异常。
5. 其他，如耳鸣、眼花、听力下降、脑鸣、偶发单或双肢体麻木、无力、僵硬、手持物落地；行走不稳、流涎、面麻、舌麻、唇麻、饮水呛咳、短暂失明、小便控制能力下降、晕倒以及多汗、心悸等躯体症状。
6. 神经系统检查无明确定位损害体征，可有腱反射亢进，掌颌反射和吮吸反射阳性等。
03：诊断标准
下述标准中2、3、5条为必备条件；另具有1、4、7、8条者可为临床很可能，若再具有6条中任何1项可为临床确诊。
1. 多见于中老年，年龄原则上为60岁以上，因在45岁左右该病症状易与躯体化障碍（神经症、更年期综合征）等症状叠加，有时难明确分辨。又考虑到脑动脉硬化、脑动脉炎等有年轻化趋势及流调资料的支持，故可放宽到45岁以上，诊断时可综合判断。
2. 有脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血流动力学障碍的旁证，如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因素）；有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注不足）；或冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、桡动脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证）。
3. 有慢性、持续的头晕、头昏、头胀痛、记忆力减退（以近记忆力明显）、反应迟钝、注意力不集中、情绪不稳定、工作能力减退、睡眠障碍、行走不稳、流延、吞咽障碍等症状，这些症状系患者主观感觉，程度为轻度（不影响工作）或轻中度（自觉症状较重，工作效率低），症状具有波动性，时轻时重。
4. 起病隐匿，病程较长，≥3个月，症状呈波动性慢性进展。
5. 体检无脑部局灶性神经损害阳性体征，可有非系统定位的腱反射活跃，掌颌反射、吸吮反射、罗索里摩征阳性。尤其需要排除TIA、脑梗死相应神经系统阳性体征。
6. 存在影像学支持证据。
7. 应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有改善症状的效果。
8. 确切排除其他可导致发生上述症状的相关疾病，如内耳眩晕症、躯体化障碍、焦虑抑郁症、主观性头晕及各种变性病的相关伴随症状等。
04：影像学表现
在CCH诊断中，临床表现多无特异性，影像学检查是重要依据，在其设备逐渐普及之时，应尽可能实施检查，如有下列表现有助于诊断：
1. 彩超检查有脑动脉粥样硬化、多发斑块形成、动脉血管狭窄或闭塞等异常改变。
2. 头CT和/或MRI检查有无明确相应体征的腔隙性脑梗死和/或轻度、散在脑白质疏松，单一或联合异常。DWI/ADC多无异常。
3. DSA、CTA或MRA检查可有代偿相对完好的脑灌注动脉发育异常、狭窄、闭塞，部分患者可见侧支血管形成影。
4. 正电子发射计算机断层显像（PET）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、计算机断层灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等脑功能性影像检查确认有多个区域的脑血流降低，其中以CTP最简便、快捷。
5. 波谱检测可见NAA降低和Cho增高，病变区NAA/Cho下降，少数患者可见Lac峰，可作为脑组织损害程度的参考指标。
05：临床分型
基于CCH虽有全脑缺血基础，但多以区域性脑血流减少为主而导致患者有不同临床症状，因此从临床实用上讲可将其作如下分型：
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06：治疗策略
1. 对因治疗
防治脑血管病危险因素，如血管方面（动脉硬化、动脉炎等）、血流动力学方面（高血压及低血压）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等）。其中合理地控制好高血压是重要环节之一，对于CCH患者血压控制在何种水平，尚没有确切标准，应因人而异，个体化治疗。
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2. 内科药物治疗
临床确诊CCH患者，可酌情给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环及脑代谢剂等治疗。可选用的药物众多，根据临床相应评估与实验室检查，并结合药物的有效药理作用机制酌情选择。
（1）充分评估阿司匹林获益高于风险的情况下，推荐给予小剂量阿司匹林75～150 mg/d口服；或选用氯吡格雷75～150 mg/d；或选用新型抗血小板聚集药物替格瑞洛150 mg/d。必要时可使用实验室监测，对其进行更精确选用。
（2）对于不伴有心房纤颤的CCH患者不建议使用抗凝治疗，伴有心房纤颤的患者可考虑使用新型抗凝口服药物阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、达比加群。
（3）研究表明，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液可改善慢性缺血所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，且安全性良好，可根据患者情况选择使用。
（3）研究显示，胞磷胆碱、尼莫地平、尼麦角林具有脑细胞保护作用，临床上可酌情选用。
3. 改善微循环
促进脑侧支循环重构脑微循环是由直径在200 μm以下的微动脉、毛细血管和微静脉构成的血管网。脑小血管在脑内形成一个广泛的网络，起着调节脑血流量、运送营养物质和排除代谢产物的作用，在大脑供血动脉严重狭窄或闭塞以及低灌注导致的CCH时，脑微循环为受累的“重灾区”，既是CCH发生的起点，又是促进侧支循环建立及血管新生治疗效果的终点。可选用丁苯酞注射液或丁苯酞软胶囊，治疗慢性头晕、认知障碍、共济失调的CCH。
4. 手术或血管内治疗
对动脉粥样硬化性或炎性血管狭窄（超过70%）的患者，若药物治疗无效，且有手术适应证者，可行颈动脉内膜切除术、球囊扩张术、脑动脉支架置入术、颅内-外动脉吻合术等。
5. 中医药治疗
总的原则是活血化瘀、益气通络，以多层性、多途径、多靶点辩证施治。痰阻血瘀型可给予化痰祛瘀类中成药或汤剂；气虚血瘀型给予益气活血类中成药或汤剂。气滞血瘀型给予行气活血类中成药或汤剂。目前在西医临床上较常用的有银杏叶制剂，活性成分是萜烯部分，其中包括银杏内酯和白果内酯，这些银杏黄酮－糖甙成分具有较强的抗氧化与清除自由基能力，口服或静滴未显示明显不良反应。
6. 对症处理
对于失眠患者，可以使用失眠量表评价后给予非苯二氮类药物右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦治疗。记忆力明显下降，量表评分低的患者可以给予美金刚及多奈哌齐等治疗。对于体位加重的头晕患者可以给予康复指导，积极应对头晕、头蒙。
文献来源：李建章,张杰文,刘恒方.慢性脑缺血临床诊治专家共识[J].中国实用神经疾病杂志,2022,25(6):661-667.
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