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一艘杂货船上的二副在码头边装卸货物时，在船舶门式起重机和一堆货舱舱盖之间被压致死（图一）。该二副正试图从主甲板上的舱盖和固定起重机之间通过，大副将起重机开到船尾，将二副压在舱盖上。
图一 修复场景显示了一名船员在梯子平台和堆叠舱盖之间的间隙 事故经过 该杂货船装着一船水泥靠港停泊。二副在午夜前不久开始值班，并在01:15结束装货。二副一直值班到05:40，大副接班。 08:30之后，大副开始使用船上的轨道安装门式起重机（图2）升起并关闭浮式舱盖，然后指示甲板船员开始清理舱口围板上的水泥灰尘。这些任务必须在离港前完成。
图2 右舷向前看的通道，显示了堆叠的舱盖和门式起重机。 09:00左右，代理通知船长，引航员将在11:30登船，而不是14:00，因为航行时间提前了。因此，大副通知船长，需要所有可用的人手来完成清洁工作，并同意将二副召回。 二副大约在09:30到达甲板，并开始从船尾货舱围板右舷的舱盖接触面清扫灰尘。二副穿着工作服、安全鞋和安全帽。一名一级水手（AB）正在清扫尾舱舱盖顶部的灰尘，而另一名一水和甲板学员在左舷通道清扫前舱围板顶部。大副仍在在门式起重机上，移动各种舱盖。甲板学员和两名一水都戴了面罩和眼罩，但大副和二副没有。 09:42时，大副将一个舱盖移至前舱前部，并将其放回原位，09:43时，他开始驾驶船尾的门式起重机，就在这时，二副完成了清扫，开始沿过道向前走。在09:44，大副在船尾舱前部的一堆舱盖附近停下了吊车，并开始升起吊车的起吊杆。09:44:10，二副到达舱盖堆叠前方并爬上了舱口围板（图3）。
图3 放大的闭路电视（CCTV）屏幕截图显示二副在09:44:10爬上了货舱舱口围板。 当他走向吊车和堆叠的舱盖之间的缝隙时，吊杆打开了舱盖，大副将吊车开到船尾。二副大声呼救，并被困在舱盖和吊车的梯子入口平台之间（图1）。 起重机骤停，大副立即把起重机倒了回来。当起重机向前移动时，二副在起重机的梯子平台和舱盖之间滚动，然后从围板上掉到下面的人行道上。他倒下时，头部撞到了人行道旁边的护栏。听到二副的尖叫，两名一水和甲板学员冲向了现场。二副很快失去意识并停止呼吸，甲板上的船员立即开始心肺复苏（CPR）。 大副通过无线电给船长打电话，告诉他二副坠落，船长在一分钟内赶到现场，然后打电话给船上的代理，代理通知了紧急医疗服务机构。船长还打电话给指定人员上岸（DPA），告诉他二副跌落在甲板上。 10:05左右，两个紧急医疗小组到达，大副告诉他们二副从围板处掉落。尽管医疗队作出了努力营救，二副仍于11:00时宣布死亡。主治医生告诉船东和大副，他可能死于心脏病发作。然而，验尸报告的结论是，死者是因器官破裂导致内出血而意外死亡的，他还有多处骨折。二副的毒理学报告指出，他的血液酒精含量（BAC）为每100毫升117毫克。该事故发生在二副的生日当天。 调查发现，起重机平台上安装了紧急停止按钮，但二副在平台和舱盖之间的空隙中够不到紧急停止按钮。 案例研究总结中提供了有关该事件的进一步细节和经验教训（请将链接复制到浏览器中查看）： https:///wp-content/uploads/2021/05/BSafe-Incident-Case-Study-No.7-Summary.pdf 此外，根据该事故，协会还编写了一份简报并提供了反思学习形式，作为建议的培训材料。 简报（请将链接复制到浏览器中查看）： https:///wp-content/uploads/2021/05/BSafe-Incident-Case-Study-No.7-Presentation.pdf 反思学习形式（请将链接复制到浏览器中查看）： https:///wp-content/uploads/2021/05/BSafe-Incident-Case-Study-No.7-Reflective-Learning-Form.pdf 会员及其船员可以用他们认为合适的任何方式来鼓励反思，并从这次事件中获得最大的经验教训，思考事故发生的原因和启发，然后将确定的学习点与自己的个人情况联系起来。 最后，作者还准备了一篇关于该事故的评论文章，对其中的关键点进行了更详细的讨论，以帮助从案例研究中发展反思性学习（请将链接复制到浏览器中查看）： https:///wp-content/uploads/2021/05/BSafe-Incident-Case-Study-No.7-Commentary.pdf 已经确认经验教训如下。这是根据调查报告所提供的资料作出的，并不是要将责任归咎于涉事的个人或公司： - 大幅开始将门式起重机向船尾移动的同时，二副正试图走在门式起重机和舱盖堆叠之间，并不幸被压。 - 二副并不知道大副要移动起重机，而大副和不知道二副在起重机下。如果建立了有效的通信和甲板操作的适当控制，他们的态势感知将会得到增强。 - 在移动吊车之前，大副应从吊车的控制位置移出，检查人行道，并确保正下方区域没有人。 - 起重机安装了一个警铃和闪烁的琥珀灯，但这些只有在它移动时才会开启。如果安装预移动警报装置就可以提醒二副起重机即将移动。 - 起重机的甲板高度紧急停止按钮只能在走道上操作，二副在他被困前后都够不到。 - 门式起重机的风险评估和操作程序本可以更清晰，如果所述的安全控制得以实施，事故本可避免。 - 调查得出的结论是，由于没有遵守既定的安全工作制度，船上的安全文化很薄弱。 - 酒精可能对二副的判断和风险感知产生不利影响。该公司的药品和酒精政策没有得到有效执行。 - 应始终通报事故的所有已知细节，以确保提供最适当的医疗。 （来源：Britannia保赔协会；原文题目：Fatal Crush Incident；原文发布日期：2021/05/28） |
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