 一、概述 1.前交叉韧带损伤是一种常见的膝关节损伤，多见于运动损伤； 2.患者多因外伤所致膝关节疼痛、肿胀、关节不稳就诊； 3.结合患者的病史、临床表现及MR检查可确诊； 4.前交叉韧带损伤的保守治疗主要针对体育运动要求很少的人群，主要以休息、冰敷、石膏或支具制动等。大部分人建议手术治疗，手术治疗目前主要是行膝关节镜下前交叉韧带重建术。 本期精读，由中南大学湘雅二医院黄添隆教授对「前交叉韧带损伤」进行详细讲解。 点击下方小程序 查看「前交叉韧带损伤」完整内容↓ 二、流行病学 1.发病率： 根据国外调查资料显示每年发生率52/10万。 2.发病人群： (1)好发于喜爱运动的青少年和职业运动员； (2)运动人员中：女＞男； (3)普通人群中：男＞女。 三、解剖学 ▌解剖学 1.构成： 前交叉韧带由大量胶原纤维束组成，表面有滑膜包裹，平均长度38mm（25mm~41mm），平均宽度10mm（7mm~12mm），分为前内束和后外束。 2.位置：前交叉韧带位于膝关节的中央，起自股骨外髁内侧面后部，向前、内方走形，止于两侧胫骨髁间嵴的前内区域。 3.血供：主要来自于膝中动脉。 4.作用：主要是限制胫骨的前移，其次是限制膝关节内外翻和旋转。  图：前交叉韧带结构示意图 四、病因学 ▌病因学 1.非接触性的运动损伤是前交叉韧带损伤的常见原因，常见的损伤机制主要是膝关节在伴有过伸和（或）旋转力矩下的扭转或者减速运动； 诱发因素： (1)职业：尤其以足球、篮球、武术、体操等需要膝关节急停急转的运动。 (2)运动方式：缺乏热身、不合适的运动装备、运动器材、运动场地等。 2.接触性损伤，如膝关节受到来自各个方向的外力的撞击，如交通伤等。 五、临床表现 ▌症状 1.受伤时关节内“砰”的响声； 2.膝关节疼痛、肿胀、无力、关节不稳感、打软腿等。 ▌体格检查 1.视诊： (1)急性损伤：关节肿胀、关节周围可有皮下瘀斑等； (2)陈旧性损伤：患侧股四头肌萎缩等。 2.Iachman试验： (1)方法： 病人仰卧，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前移动胫骨。 (2)结果： Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂； Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤； Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。  图：Lachman试验 3.前抽屉试验（anterior drawer test，ADT）： (1)方法：患者仰卧位，屈膝90°，放松，检查者以臀部固定患者双足，双手握住小腿上段做前拉动作。 (2)结果：需与健侧对比，前交叉韧带损伤时，胫骨移位明显，终末点有松软感。  图：前抽屉试验 4.轴移试验： 方法：患者采取仰卧位，尽可能放松肌肉。检查者一只手抓握患肢的踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力；另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节，此时胫骨会出现前向的半脱位。检查者缓慢屈曲患者膝关节，在屈膝30°~40°时，胫骨会出现突然复位，即为轴移试验阳性。  图：轴移试验 六、影像学检查 1.X线检查： (1)检查目的：是否存在撕脱骨片； (2)推荐投照位：膝关节正侧位； (3)异常发现：Segond骨折：胫骨平台外侧撕脱骨折，几乎都伴随着前交叉韧带的损伤。  图：Segond骨折，可见胫骨平台外侧缘可见骨皮质不连续 2.MRI检查： (1)检查目的： 确定前交叉韧带的损伤，判断是否合并有半月板等损伤有帮助。 (2)异常发现： 直接征象：ACL连续性中断；ACL走行异常； 间接征象：骨挫伤、对吻征。  图：ACL断裂  图：对吻征 ▌膝关节镜检 前交叉韧带损伤诊断的金标准。  图：膝关节镜下前交叉韧带断裂 七、诊断与鉴别诊断 ▌诊断标准 1.前交叉韧带损伤的诊断需结合患者的病史、临床表现及MR检查可确诊： (1)受伤机制：明确的外伤史。 (2)临床表现：关节的不稳感、ADT或Lachman阳性。 (3)影像学检查：Segond骨折、MR示ACL连续性消失、走行异常、对吻征等表现。 2.膝关节镜检是前交叉韧带损伤的金标准。 ▌疾病分型 1.前交叉韧带损伤按程度分为3级： (1)I级损伤：韧带内损伤而韧带长度无改变； (2)II级损伤：韧带内损伤合并韧带长度的改变； (3)III级损伤：完全性韧带撕裂。 2.前交叉韧带损伤按受伤时间分类： (1)急性：受伤时间在3周以内； (2)亚急性：受伤时间在3周到3个月； (3)陈旧性：受伤时间在3月以上。 ▌鉴别诊断 前交叉韧带损伤应与以下疾病相鉴别： 1.后交叉韧带损伤：后交叉韧带损伤也常发生于车祸伤和高强度运动伤，受伤时通常关节内无响声，后抽屉试验阳性，根据病史、体格检查及影像学检查可与之相鉴别。 2.髌骨骨折：多由外伤引起，导致髌骨的完整性丧失，出现患肢的疼痛、肿胀、功能障碍，完善X线可与之相鉴别。 3.半月板损伤：受伤后引起关节疼痛、肿胀，关节交锁等现象，完善MR等可与之鉴别。 4.胫骨平台骨折：通常由外伤引起，膝关节出现疼痛、肿胀及功能障碍等，完善X线、CT不难与之相鉴别。 八、治疗方式 ▌治疗方式 ACL损伤治疗的目的主要是减少或消除关节不稳定，重建膝关节功能的稳定性，恢复关节运动功能，预防关节不稳导致的关节继发性损伤和退变。 保守治疗 1.适应证： (1)韧带部分损伤、单独的ACL损伤，无明显前向松弛、关节稳定性良好的患者； (2)年龄较大（＞50岁）、局部肢体活动要求低、受伤后不再继续高危险运动的患者； (3)伴有重要脏器功能障碍或全身感染不适宜手术者； (4)局部皮肤感染不适宜手术者。 2.方法： (1)支具保护、限制活动； (2)物理治疗：冰敷等； (3)关节穿刺抽液等； (4)肌力锻炼； (5)减轻关节负荷：如避免上下楼、爬山，减重等。 手术治疗 1.近年来由于关节镜的开展，开放性手术已应用较少； 2.关节镜下前交叉韧带重建术： (1)适应证： ①前交叉韧带完全断裂； ②KT-1000测量大于健侧5mm（KT-1000是一种用以判定膝关节前后向稳定性的关节测量仪，通过测量胫骨相对于股骨的移动距离，来量化膝关节的松弛程度）； ③合并半月板或其他韧带损伤； ④参加高水平体育运动、年轻的患者。 👇点击下方观看手术演示👇 (2)禁忌证： ①全身感染； ②有出血性疾病存在造成镜下出血、视野不清； ③局部皮肤条件不佳（水泡、破损）； ④关节强直； ⑤关节内广泛粘连。 (3)结果：初次前交叉韧带重建手术的成功率为90%~95%，患者术后大部分均可恢复至术前效果，可重返运动。 (4)手术技术详见： ①前交叉韧带重建术（骨-髌腱-骨移植）； ②前交叉韧带重建术-腘绳肌自体移植； ③前交叉韧带重建术-股四头肌肌腱自体移植； ④保护骺板的前交叉韧带重建术。 九、并发症 1.术中并发症： (1)术中损伤周围软组织，导致出血、感觉运动功能障碍； (2)术中器械断裂，关节内异物形成。 2.术后短期并发症： (1)感染； (2)关节内积血； (3)关节粘连； (4)内固定物松动、肌腱断裂； (5)下肢血栓形成。 3.术后长期并发症： (1)术后韧带松弛甚至吸收、症状缓解不满意； (2)关节长期慢性疼痛； (3)术后关节退行性变，软骨、半月板损伤。 十、预后 初次前交叉韧带重建手术的成功率为90%~95%，患者术后大部分均可恢复至受伤之前效果，可重返运动。 END |
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