高阶技术：耳前间隙填充剂注射，注意腮腺

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——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读

Hey guys，随着轮廓提升打法的风靡，越来越多的医生为了实现提升的效果，会把一部分填充剂注射到耳前的区域，比如我们熟悉的下颌缘轮廓塑造以及MD Codes，都会或多或少涉及到耳前的区域。

然而，在耳前区域注射填充剂，其实很容易会进入腮腺位置。今天我们要展示两个案例和一个视频，这些资料显示了填充剂注射如何很容易地输送到腮腺内。医生和求美者可能不会注意到这一点。文献发现，在耳前区域注射填充剂可能最终进入腮腺内部或附近，这可能导致炎症反应。因此，建议在该区域进行填充剂注射时要小心，可以事先对该区域的皮下宽度进行超声评估。

耳前（腮腺咬肌）区域是多年来在填充剂增强中基本上被忽略的区域。然而，特别是为了增加男性的侧面宽度和增强下颌角突出的填充剂治疗。最近，来自荷兰的皮肤科医生Leonie Schelke 等遇到了两名并发症患者。医生们认为，可以从该地区在填充剂注射治疗中面临的挑战中吸取教训。

病例1

一名50岁女性在下颌和耳前区域接受2 x 1ml透明质酸填充剂（ Juvederm Volux®，Allergan）治疗。六个月后，即新冠肺炎感染后一个月，患者注意到左侧下颌肿胀、疼痛和其他炎症症状加剧（图1）。

图1：病例1患者面部左侧：脓肿残留

在就诊时，她的右下颌似乎也开始肿胀。临床检查显示，下颌左侧距颞下颌关节2cm处有一个1x1cm的开放性伤口，下方有脓肿。在面部右侧，耳前区域观察到非波动性肿胀。双面超声成像显示面部两侧腮腺中有多个无回声袋（图2a和2b）。左侧发现脓肿与腮腺内填充材料的通道相连（图3）。在超声引导下，将透明质酸酶3x 150单位（Hyason®，Organon）注入囊中。口服抗生素药物，即阿莫西林/克拉维酸（500/125mg）10天，加上逐渐减少剂量的强的松7天。在四天后的随访中，面部两侧的肿胀减轻。双相超声仅显示少数残余囊袋，主要位于右侧。将另外150单位的透明质酸酶注射到剩余的囊袋中。一周后，疼痛和脓肿消失了。

图2a：病例1中患者的右侧：注射到皮下层、SMAS和腮腺中的透明质酸沉积（HA）

图2b：病例1中的患者左侧：注射到腮腺中透明质酸沉积物（HA）。可见脓肿形成，来自皮肤中的透明质酸沉积物

图3：腮腺中可见透明质酸沉积（HA）。慢性腮腺炎症可见结节（*）。注：从皮肤到SMAS（包括皮下层）的总距离为3.21 mm。

病例2

一名33岁男性，在作者的诊所就诊，面部两侧腮腺咬肌区硬化不对称增厚。患者在出现前一年有在颧弓和耳前区域注射透明质酸填充剂（Restylane®，法国高德美）的病史。治疗由委员会认证的皮肤科医生进行。扩张后不久，腮腺咬肌区出现水肿和压痛。患者接受了多次抗生素治疗，两位不同的医生在将其转诊之前试图移除该产品，但均未成功。

体检时，患者的腮腺咬肌区没有肿胀。超声图像（Philips Affiniti 70，18 MHz线性探头）显示面部两侧腮腺中有多个无回声袋，与病例1慢性腮腺炎中的结节相匹配（图3）。超声检查现腮腺中有两个透明质酸填充剂囊袋。患者在超声引导下接受了透明质酸酶病灶内注射（两个袋中分为150个单位）。随访4周后，肿胀和压痛消失。

在超声使用的训练期间，医生们在超声引导下，通过下颌角处的21G锐针孔，在耳前区皮下引入25G钝针。套管在没有太大阻力的情况下向颅骨移动，直到有一点开始在腮腺内移动（参考视频1），值得注意的是，医生们没有感受到阻力的差异，患者在此事件期间没有经历任何疼痛。

视频1

讨论

这两个病例表明，注入腮腺的HA填充材料可能导致炎症。它可以表现为水肿、整个区域疼痛、压痛结节甚至脓肿形成。Wortsman等人在对63名常用化妆品填充剂使用者的研究中报告，55名患者表现出腮腺炎症的亚临床超声征象。超声检查显示腮腺实质回声结构异常，腮腺血管增生，各种填充剂包括透明质酸。

本研究未检测到腮腺内填充剂的超声沉积。表面上，填充剂注射可能会导致腮腺发炎症状，甚至在填充剂被再吸收后仍会持续。在病例1中，双侧均受影响，但只有一侧出现症状。显然，腮腺中的填充剂注射可能会被忽视。而视频1清楚地表明，用钝针进入腮腺很容易，医生不会感到阻力，患者也不会感到疼痛。

耳前区从浅到深的解剖层为：皮肤（表皮/真皮）、皮下脂肪（浅层脂肪组织）、浅层肌肉腱膜系统（SMAS）、腮腺筋膜、腮腺、腮腺咬肌筋膜、咬肌和下颌骨（图4）。

图4：图4.垂直下颌线的正常解剖结构。注意皮下组织的厚度为1.91 mm（+标记间+）。注：术语未标准化。腮腺咬肌筋膜又称腮腺筋膜，包裹腮腺的浅层和深层。浅层通常称为腮腺咬肌筋膜，而不是深层。

同样明显的是，在该区域中，唯一可行的填充层，其为皮下空间。因此，注入的空间是有限的。我们通常测量2-4毫米的宽度，有时皮下层厚度小于1毫米。这些发现表明，耳前区的填充剂注射可能会将物质输送到腺体内部。这可能是通过直接穿透腺体，医生和患者都无法察觉。

填充剂进入腺体的另一个潜在途径是通过耳前韧带。这种非常致密的结构可能很难被填充剂渗透，并且这些填充剂可能会迁移到更深的层，从而迁移到腮腺。Wortsman的研究表明，注入腮腺的填充剂不是罕见的发现，显然会引起轻微的炎症，而患者并未注意到。在治疗前通过超声成像进行预防，以确定皮下组织的宽度，有助于预防这些问题。同样，可以以这种方式检查插入后钝针的放置。

以上就是今天的分享，最后别忘记点“在看”~~~

参考文献

1. Schelke L, Schoonen T, Velthuis PJ. Filler injections in the pre-auricular space: Be aware of the parotid gland. J Cosmet Dermatol. 2022 Aug 27. doi: 10.1111/jocd.15319. Epub ahead of print. PMID: 36029139.