 明医公开课 >>>第2551课<<< 沈宝藩教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,新疆自治区中医院首席专家,擅长运用中西医两法诊治内科多种疾病,尤其对老年心脑血管疾病的诊疗积累了丰富经验,现将其诊疗高血压病的经验总结如下。 证治体会 1.善用古方治疗高血压病 沈师临证中常取用天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤、补阳还五汤等古方灵活加减治疗老年心脑血管疾病。现将沈师治疗高血压病的用药经验简介如下。 沈师常弃用天麻钩藤饮方中黄芩、山栀,选加生地、玄参、女贞子等甘寒之品,或加龟版、鳖甲、龙骨、牡蛎等滋阴重镇潜阳之品,因为此方证之热象为阴虚生热,该二药为苦寒药,用之更伤阴,使虚热之象丛生。当热象较重可加用罗布麻、夏枯草。高血压血瘀为患,故加赤芍、丹参、川芎、辛塔花以加强活血通络之力,痰瘀同治可适加用郁金、瓜蒌皮、花粉、辛塔花润燥化痰和清热化痰药。心烦、失眠、夜尿频数者加炙远志、酸枣仁、五味子、知母、天冬、乌药、益智仁以养心安神。营阴亏虚、阳亢风动并见胸痛者可加用丹参、郁金、元胡、瓜蒌皮、红花、川芎以宽胸理气、通络止痛。两目干涩、大便干结者加用决明子、生地、枸杞、菊花,必要时再加酒军。震颤则加熟地、山茱萸、全蝎、龟板等。 沈师常取用半夏白术天麻汤治疗痰浊瘀阻、风动络脉瘀阻之高血压病,该方着重治疗痰浊和风动之证,忽略了络脉瘀阻之证候,当治疗该证型之高血压病时必须加用温经通络药,如红花、川芎、鸡血藤等。如痰湿较重,可选加制南星、石菖蒲、远志、苍术、炒薏仁等燥湿化痰、健脾利湿之药。原方中甘草、大枣当弃用,以防助湿壅气生热,令人中满。 2.擅用当地盛产中药材和维吾尔医药 沈师常用于治疗高血压的有辛塔花、罗布麻等。如罗布麻可用于肝火上炎或肝阳上亢证,辛塔花可配用于血瘀证或痰瘀证。罗布麻广泛分布于新疆天山南部沙漠中,维吾尔族称之“野务其干”、“陶格其干”、“哈拉其干”、“克子其干”。药典记载其性微寒,味苦甘,能清热降火,平肝熄风,主治头痛、眩晕、失眠等症,其现代药理作用有降血压、降血脂、增加冠状动脉流量。 辛塔花为唇形科植物唇香草或辛塔花的全草,生于砾石坡地及半荒漠草滩上,当地民族医称其为苏扎,其药性为辛、微甘、凉,具有活血化瘀、理气化痰、利水消肿、补虚、疏散风热、清利头目、宁心安神、强心利尿、强筋健骨、清胃消食之功效。新疆著名中西结合专家洪秀芳教授用单味辛塔花组成胶囊治疗高血压病,在临床上取得了良好的降压疗效。我院中医药研究所胡晓灵研究员应用辛塔花研制的胶囊治疗稳定性心绞痛,疗效观察显示对缓解心绞痛症状疗效总有效率为81.8%,心电图改善疗效的总有效率为64.9%,均显著高于对照组。由沈师研制的西红花康复液采用了以西红花和辛塔花为主药制成口服液制剂,临床观察该口服液对冠心病、脑血管病、老年虚证等多种病症均有良好作用。 3.配方擅用单元药 沈师治疗高血压病,多取用有相须、相使配伍功效药味组合一处,提高疗效。 天麻-钩藤-决明子 天麻、钩藤均主入肝经,天麻平抑肝阳,熄风止痉,凡肝风内动、头目眩晕之症,不论虚实均为要药;钩藤清热平肝,熄风定惊;决明子既可平肝潜阳,又能润肠通便。天麻、钩藤相须而用以平肝清肝熄风,再加决明子,既加强清肝熄风之力,又可镇心安神、通便降浊以清肝热。现代药理学研究显示:天麻对冠状动脉、外周血管有一定程度的扩张作用,天麻注射液可使家兔血压下降,心率减慢,心输出量增加,心肌耗氧量下降;钩藤又有降压,改善血流动力、镇静和抗惊厥作用;决明子水浸剂和乙醇浸液对麻醉狗、猫、兔均有降压作用。三味药现代药理证实均有降压作用。沈师主要用于高血压病肝阳上亢之证以平肝潜阳。 红花-川芎-丹参 红花为活血通经、散瘀止痛之要药,丹参能破宿血,补新血;川芎,味辛性温,活血行气,祛风止痛。红花、丹参均为血分之药,常配伍使用以活血通络,又不使血竭,加之佐以川芎,三药合用,既可行气以活血、达到气行血行之功效,又可祛瘀止痛,共奏活血化瘀之效。现代药理学试验证明[1]:红花可对因垂体后叶素引起的大鼠或家兔急性心肌缺血有明显保护作用;川芎及川芎嗪对离体大鼠或豚鼠心脏均具有显著增加冠脉流量作用;丹参具有强心、扩冠、抗血栓形成、提高纤溶酶活性的作用。沈师治疗高血压病必须配用此活血化瘀药加强通络作用以助降压的功效。 川芎-怀牛膝 川芎,味辛性温,活血行气,祛风止痛;怀牛膝,味微苦酸性寒,活血散瘀。川芎既能活血化瘀,又能行气止痛,为血中之气药,《本草汇言》云“川芎,上行头目,下调经水,中开瘀结,血中气药”,擅治疗头面之症,怀牛膝长于补肝肾,强筋骨,《神农本草经》载其“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝疼不可屈伸”,牛膝又为引血下行之药,两药合用,一上一下,一收一散,以疏利一身之气血,活血行气,兼滋补肝肾。现代药理学研究[1]认为,怀牛膝中所含的生物碱具有良好的降压作用,脱皮甾酮能改善肝功能,降低血浆胆固醇,有增强细胞活性的作用。川芎及川芎嗪对心脏均具有显著的增加冠脉流量,改善血液动力学的作用。沈师治疗高血压病为除血瘀为患必用此二药,当痰浊较重时将怀牛膝改为川牛膝。 黄芪-地龙-川芎 黄芪,味甘淡性温,补气固表,利尿托毒,活血生肌;地龙,味咸性寒,清热、平肝、止喘、通络。川芎能上行头面,而黄芪则入脏腑,补气活血又可固表,地龙性寒而下行,川芎与黄芪合用可行气,运气于周身内外,又可活血通络,若合用地龙,则又可下行以活血通络,或兼见肝中有热者,可清肝火凉肝血,三药合用,上下同治清热利湿、补气活血通络。现代药理学研究不仅认为黄芪具有提高免疫的作用,还具有强心、降压作用。地龙提取液在体外有很好的抗凝作用,防止斑块的形成。此为沈师治疗高血压病气虚血瘀证的常用药对。 枳实-陈皮-法半夏 枳实,味苦、辛性寒,破气消积,化痰除痞;陈皮,性温味苦、辛,理气健脾,调中,燥湿,化痰;法半夏,性温味辛苦,燥湿化痰,和胃止呕。半夏与枳实相伍,一温一凉,化痰和胃,止呕除烦,再佐以陈皮,使理气化痰之力倍增。半夏与陈皮相须取二陈汤之君药意,化痰燥湿,除烦止呕,此三药合用,清热燥湿、化痰止呕之力更强,又兼化痰行气。现代药理学研究证实:枳实提取物有强心、增加心输出量、收缩血管、提高总外周阻力的作用;陈皮具有抗动脉硬化的作用;半夏具有镇咳、镇吐、抑制腺体分泌、降压的作用。沈师取用以上药物组合治疗痰浊为主的高血压病。 验案分析 案1 贾某,女性,52岁,初诊:高血压病史2年。患者近一月来公务繁忙,饮食不规律,服用复方降压片,但血压仍波动于140-180/90-100mmHg。症见:头晕头胀,身困乏力,四肢麻木,饮食欠佳,大便干。查体:血压170/96mmHg,肥胖体形,面色晦黯,舌体胖大,舌质黯红,苔薄白,脉弦。 辨证为眩晕,痰瘀阻络,蒙蔽清窍证。 处方:枳实10g,竹茹10g,茯苓13g,法半夏6g,陈皮6g,桑枝15g,赤芍13g,牡丹皮10g,花粉10g,郁金10g,桂枝6g,象贝母10g,莱菔子15g,丝瓜络13g,7剂,水煎服,口服,每日1剂,分早晚两2次,饭后温服。 二诊:上方共服7剂,头晕减,纳食见好,大便成形,但仍有身困乏力,四肢麻木等,血压140/90mmHg,舌黯,苔薄腻,脉弦滑。原方去丝瓜络,加瓜蒌皮13g。嘱仍服西药复方降压片。三诊:上方共服7剂,血压130/90mmHg,已无头晕,全身轻松,精神食欲佳,苔薄腻,脉弦舌黯,为巩固疗效,原方去花粉,加海蛤壳13g,远志10g。原西药降压药继续服用。 按 案中治以理气祛痰,活血通络,温胆汤加减。丹溪云:“头眩,痰挟气虚并火。治痰为主,抉补气药及降火药。”故方中运用半夏辛温能开中脘痞满,降浊化痰止呕;竹茹味甘而淡,气寒而滑,化痰而降胆,佐以象贝母增强化痰之力。古人云“补脾不如运脾”,故用行气运脾之陈皮、枳实、莱菔子理气和胃化痰,行气消痞。脾为阴土,喜燥而恶湿,湿盛则可加重脾虚,故加茯苓甘温利窍除湿。桑枝善达四肢,通利关节,丹皮、赤芍、郁金清热凉血,活血化瘀,诸药相配,理气祛痰,活血通络,眩晕自止。经治痰湿瘀积之邪除,脾胃健运,血压平稳。 案2 郁某,男性,40岁,初诊:患者高血压病史多年,现服用拜新同30mg/天,血压控制偶有不稳,时感头蒙头痛不适,似帽裹感,舌黯淡,苔白腻,脉沉。 诊断:眩晕,痰浊壅盛证。 处方:天麻10g,炒白术10g,神曲13g,法半夏6g,石菖蒲10g,泽泻10g,陈皮6g,红花10g,川芎13g,丹参13g,麦芽13g,丝瓜络10g,炒苡仁30g,茯苓13g,郁金10g。7剂,水煎服,口服,每日1剂,分早晚两2次,饭后温服。 二诊:患者巅顶头痛,舌黯淡,苔白腻,脉沉。上方去神曲、郁金,加白芷10g。7剂,水煎服,口服,每日1剂,分早晚两2次,饭后温服。 三诊:患者头痛缓解,大便偏稀,舌黯淡,苔白腻,脉沉。上方去神曲、炒苡仁、郁金。7剂,水煎服,口服,每日1剂,分早晚两2次,饭后温服。随访一月,血压平稳,未见不适。 按 此案中患者见舌黯淡,苔白腻,脉沉,乃脾湿生痰,湿痰壅盛,引动肝风,风痰上扰清空,痰瘀互阻证。方以半夏白术天麻汤加减,具有化痰熄风,健脾祛湿之功效。方中半夏燥湿痰;白术健脾元以燥湿;天麻祛风湿以豁痰;泽泻泻浊阴以却湿;麦芽化湿和中;茯苓渗脾湿;陈皮利气和胃。除半夏、泽泻、炒薏苡仁、石菖蒲化痰湿,助开窍,再加入红花、郁金、川芎、丹参等以活化血化瘀,因红花为破血、行血、和血、调血之药也,郁金可行气解郁,泄血破瘀,川芎治一切风气劳血。丹参能破宿血,补新血,活血。二诊时增肝经头痛引经之品白芷,引药上行。沈教授以痰瘀同治之法并举[3,4],痰祛瘀化则痛蒙缓解。  |
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