在临床工作中，叩诊锤是深腱反射查体不可或缺的工具。本期这些费脑子的事情都暂且放一放，我们“先来知其史”，了解下这把小锤子的一些“冷”知识。
说到叩诊锤的历史，首先要提到1875年。 当年，德国两位大佬Wilhelm Heinrich Erb和Carl Westphal系统描述了膝腱反射的临床应用价值，并将结果发表在《German Archives of Psychiatry and Nervous Diseases》上。 之后，深腱反射的意义被更多的医生所认识，并在神经系统查体中变得越来越普遍。 但是，那时还没有专门用于深腱反射的查体工具，医生多是直接用手、胸部叩击锤、听诊器头、甚至台灯等物件来检查深腱反射的。 显然，这些方法现在看来有点“辣眼睛”，显得不那么的专业、绅士、优雅，得出的结果也不够准确、可靠、可信，临床医生需要一款专门用来引出深腱反射的工具。
随着深腱反射在临床上的广泛应用，出现了专门用于检查深腱反射的工具——叩诊锤（Reflex Hammer or Percussion Hammer）。在这100多年时间里，锤子本身在形状、材质、重量、功能等方面发生了许多变化，出现了许多不同款式的叩诊锤（包括但不限于以下这些），有些非常经典的叩诊锤至今仍广为使用。- 1888年：泰勒叩诊锤（Taylor Hammer）
1888年，美国神经病学家John Madison Taylor先生设计了第一把真正意义上用于神经系统查体的叩诊锤，也就是大名鼎鼎的泰勒叩诊锤，它由一个三角形的橡胶锤头和金属手柄组成。 早期的手柄是镂空的，后期经过改良，手柄变为实心的，且尖端可用来检查病理反射。锤头的尖头端和平头端都可用来引出腱反射。通常直接叩诊时，平头较为合适，患者会更加舒适，间接叩诊时以尖头为佳。当然这些也都不是绝对的。 
（这把锤子非常经典，至今仍在临床上广泛使用，至少曾经我有一把这样的锤子） - 1894年：克劳斯叩诊锤（Krauss Hammer）
1894年，美国神经病学家William Christopher Krauss先生设计了一款更像锤子的叩诊锤。锤头也有两个头，大头端用于检查膝反射，小头端检查肱二头肌反射。手柄是金属+橡胶材质。（这把锤子在临床上可能应用不是很广泛，至少到目前，我在现实中没见过类似的叩诊锤）- 1910年：Troemner叩诊锤（Troemner Hammer）
1910年，德国神经病学家Ernst LO Troemner设计了一个双头形状的叩诊锤。锤头两端有可更换的橡胶头套，与Krauss叩诊锤类似，大头端用来引出膝反射、肱三头肌等伸肌反射，小头端引出肱二头肌等屈肌反射。锤柄是全金属的，质地光滑，尖端可以用来检查Babinski反射。据说当年锤柄还可以用作压舌板，呃...
- 1910年：伯利纳叩诊锤（Berliner Hammer）
同年，德国神经病学家Bernhard Berliner设计了这款形似战斧的叩诊锤。同样的，这把锤子在临床上也很少见过。- 1912年： 巴宾斯基叩诊锤（Babinski Hammer）
1912年，法国神经病学家巴宾斯基（没错，就是你想到的那个人）在一本关于反射的专著中描述了这种叩诊锤。锤头是一个金属圆盘，外套一圈橡胶皮套（上图左）。
后来，美国神经病学家Abraham Rabiner对其进行了改良，锤头可以变换角度，可平行或垂直于手柄，从而更方便地检查深腱反射（上图右）。目前，临床常用的巴宾斯基叩诊锤又有进一步改良，手柄是金属且往往是可拆卸、可伸缩的，这样更便于携带。- 1920s年： 皇后广场叩诊锤（Queen Square Hammer）
据说，20世纪20年代，英国护士Wintle首先发明了皇后广场叩诊锤（中文翻译比较直白，也比较拗口，我一般简称它为女王叩诊锤），其外形和巴宾斯基叩诊锤类似。它由一个圆盘状的橡胶头和细长的非金属手柄组成，且锤头和手柄可拆卸。最初手柄是用竹子做成，现在也有用塑料等非金属材质。手柄的尖端可用来测试足底反射。
由于锤头没有尖头和平头之分，因此手拿的方向可上可下，可直接叩诊也可间接叩诊。这把锤子应该可以排在临床常用叩诊锤排行榜前3位，然而，相关文献并没有找到关于巴克叩诊锤的来历。
该锤的锤头也是双头形状，有大小之分，但不如Troemner叩诊锤差别明显。通常，较大头端用于引起腱反射。手柄是金属质地。在有些设计中，手柄的两端可能隐藏一些小的物件，比如头端会有一个测试针，可做痛觉测试，尾端有一小毛刷，可做触觉测试。
在随后的发展过程中，人们在经典叩诊锤的基础上，附加了一些其他的功能，产生许多多功能叩诊锤。
除用作叩诊锤外，还有其他的额外功能：
以上这几款都是比较有代表性叩诊锤。然而，目前并没有研究说明哪种叩诊锤子优于其他锤子，叩诊锤的选择可能更多地取决于个人偏好和历史传统。
例如，在美国，最常用的可能是泰勒叩诊锤，因为这是美国人发明的；而在英国，皇后广场叩诊锤使用的可能偏多些，因为这是英国人发明的。（纯属个人猜测，无相关数据支持） 而我国没有这些历史传统，我们的选择更多的是取决于手头上有哪个叩诊锤。（不挑的，有啥用啥，要啥自行车）
现如今，叩诊锤是临床上深腱反射查体中不可或缺的工具，不能也不应被其他物品（如徒手或用听诊器头）所替代。Why？这要归结于物理原理——杠杆和扭矩（欲想了解详情，自行搜索吧），叩诊锤的结构遵守这些物理原理。（传说中的学好数理化，走遍天下都不怕）
通常，叩诊锤锤头越重，杠杆越长，锤头下落的角度越大，对肌腱的扭矩就越大。按此定律（理论上来说），皇后广场叩诊锤和巴宾斯基叩诊锤为佳，泰勒叩诊锤和巴克叩诊锤次之。然而，实际应用过程中，更强调叩诊手法的正确技巧，即依靠手腕的力量而不是肘部或肩膀来挥动叩诊锤（叩诊的艺术）
就听诊器头而言，首先，它没有橡胶覆盖以保护患者；其次，它没有一个坚固的手柄（杠杆）。 因此，若想用这种临时工具引出深腱反射的话，手需靠近听诊器头（失去杠杆臂），并且手和肘部必须从更高的高度、更大的角度、用更大的力量挥动，才能获得与用手腕挥动叩诊锤时产生的相同效果。 这些会给患者造成不适感，同时，用这种方法查出的结果往往是可变的，因此，我们对结果的判断并不可靠。 “术业有专攻”。在检查深腱反射方面，听诊器头不能替代叩诊锤。 强化良好的查体习惯至关重要，要使用正确的工具和查体手法，用更优雅、更正确的方式检查深腱反射。
（原本全文到此结束，但为了保持逻辑上的完整性，还是写了以下内容，可自行忽略这部分）
现在是2022年，从1888年第一把真正意义上的叩诊锤发明出来至今已有130余年的时间，我们未能亲历叩诊锤的“缘起”，有生之年应该也不会见证它的“缘灭”。
未来会不会有新的更好的工具替代现在所用的叩诊锤，我们不得而知，但个人与叩诊锤的关系还是可以预知的。往小了说，“缘灭”发生在叩诊锤丢失的那一刻。在医院，叩诊锤的丢失率估计仅次于白大褂口袋里的签字笔。入职以来，我已经丢了3把锤子了。往大了说，“缘灭”发生在未来告别白大褂的那一刻。因此，在那刻来临之前，拿着叩诊锤去给患者查体也是临床工作中很有仪式感和自豪感的一件事情。
申明：以上内容仅是个人理清思路的归纳总结！不代表权威意见！更不是考试参考答案！如有错误欢迎指正，大家共同进步！
文字、排版：王稳
图片来源： 觅元素、美图秀秀 - Moodley A, Smit L. Is this a reflex hammer that I see before me…? Clin. Teach. 2021;18:210–212. https:///10.1111/tct.13284
- Ooi L-W, Leong LSX, Tee VWS, Chee YC, Halim SA, Ghani ARI, Idris Z, Abdullah JM. Deep tendon reflex: the tools and techniques. What surgical neurology residents should know. Malays J Med Sci. 2021;28(2): 48–62. https:///10.21315/mjms2021.28.2.5
- Bynum, Bill; Bynum, Helen. Reflex hammer. Lancet, The, 2017; 390(10095): 641-641. Copyright © 2017 Elsevier Ltd
- Bhattacharyya KB. Deep tendon reflex: The background story of a simple technique. Neurol India 2017;65:245-9
- Lanska DJ. The history of reflex hammers. Neurology.1989;39(11):1542-9. doi: 10.1212/wnl.39.11.1542. PMID: 2682351.
- Strakowski, Jeffrey A., MD; Fanous, Matthew J., MD; Kincaid, John, MD. Sensory, Motor, and Reflex Examination. Musculoskeletal Physical Examination: An Evidence-Based Approach. Second Edition. Copyright © 2017 by Elsevier, Inc.
- Ball,Jane W., DrPH, RN, CPNP; Dains,Joyce E., DrPH, JD, RN, FNP-BC, FNAP, FAANP; Flynn, John A., MD, MBA, MEd; Solomon, Barry S., MD, MPH; Stewart, Rosalyn W., MD, MS, MBA. Neurologic System. Seidel's Guide to Physical Examination. Ninth Edition. Copyright © 2019 by Elsevier, Inc.
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