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桑迪医生致力于医学教育信息化、智能化，携手医学教育界，构建智慧医学教育平台，推动医学教育模式的革新与革命。 一、概述 腰腿痛是当前世界所有国家均面临的主要健康问题。流行病学调查表明，80%的成年人或早或晚，或轻或重都将受到腰腿痛的困扰。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，也是影响人们生活质量的重要疾病之一，近年来已经引起国内外的普遍重视。腰椎间盘突出症多发生于２０一50岁的人群中，本症由于腰椎间盘发生失水变性，腰椎间退变，外伤等原因引起纤维环部份全部破裂，连同髓核一并向外彭出、突出或脱出，刺激或压迫神经或脊髓引起一系列神经症状，出现一则或双侧腰腿痛，患者十分痛苦，严重影响工作和生活。 二、诊断与鉴别诊断 （一）症状方面 １、腰骶疼痛 腰突症患者，绝大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出现在腿痛之前，临床上常表现“先腰痛、后腿痛，”虽然腰突症主要以下肢痛为主，但是腰骶疼痛临床中常见，发生腰骶疼痛的主要原因是椎管内外损伤的软组织，无菌性炎症的化学性刺激作用于椎间外层纤维环及后纵韧带中分布的窦椎神经纤维，引起腰骶疼痛。 ２、坐骨神经痛 是腰椎间盘出的主要症状，临床表现下肢坐骨神经走行、支配区域痛。坐骨神经痛的原因是神经根或神经干周围存在慢性软组织损伤，并与之发生粘连,因受无菌炎症的刺激而出现下肢刺痛，患痛或放射痛。我们将坐骨神经分为干性和根性、根性疼痛一般受刺激位置在椎间空周围或椎管内，为椎管内软组织损伤，无菌性炎症刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐内神经出盆腔口处，为椎管外软组织损伤无菌性炎症刺激所致。鉴别这两种疼痛可做 梨状肌紧张实验，试验阳性者为干性疼痛，反之则为根性疼痛。 ３、间歇性跛行 表现为下肢疼痛、沉重,随行走距离增长而加重，下蹲、脊柱前屈休息后，症状可缓解。有间歇性跛行表现者多为椎管内软组织损伤，原因是硬脑膜外腔或神经根中的脂肪组织损伤，炎性刺激引起神经根充血、水肿、缺血缺氧所致。当行走时，脊柱前凸、椎管容积减小，椎管内因脂肪损伤而受阻的静脉丛逐渐充血、回流受阻，加重了神根的充血、水肿、 因而随行走下肢症状加重。当下蹲、脊柱前屈时，椎管容积扩大，椎管内张应力减小，硬脊膜外腔静脉丛血流相 对改善，而使症状暂时缓解。 ４、麻木 腰突症患者除有坐骨神经痛支配区域或疼痛以外，还常现现下肢麻木。引走下肢麻木的主要原因是腰臀部软组织损伤，出现肌痉挛或肌紧张，刺激神根或神经干而致。在临床中，治疗软损伤的软组织，解除了肌痉挛和肌紧张，可使麻木症状消失。所以，下肢 麻木主为腰臀部软组织损伤所致。对于产生麻木的传统认识骨性压迫所致，笔者认为，腰椎骨质增生挤压神经的原因 是腰部软组织损伤后，脊柱力学失衡，机体代偿调节失常的力学关系，可出现骨质的异常改变，骨质增生是缓慢的，神经根有对其挤压的适应性，它不倒一夜间就长出骨刺。挤压神经根使其麻木，仍是遇寒凉或损伤后肌肉的痉挛而引发。 腰突症在治疗得当的情况下，后期下肢远端常残留麻木，原因是神经纤维长时间受不良刺激，引起神经机能障碍，恢复正常需要一段时间。所以，腰突症中麻木消失较慢，麻木的改善如何，标志着腰突症愈后的疗效。 （二）体征方面 １、腰部功能受限和肌紧张 腰部功能受限和肌紧张有关。椎管内外软组织损伤，刺激窦维神经引起腰骶疼痛，疼痛可致肌紧张或肌痉挛，这是对疼痛的一种保护性反应，它可导致腰部功能受限。立疼痛解除后，腰肌紧张和腰部功能受限，也随之恢复正常。 ２、脊柱侧弯 对脊柱侧弯传统的解释是突出物与神经根的位置关系所决定，即当突出物在神根的内侧，则弯向患侧，当突出物在神经根的外侧，则弯向健侧，被认为 脊柱侧弯是神经根为减轻突出物刺激所致。笔者认为：腰部一侧软组织损伤，出现肌痉挛和肌紧张，表现“一侧受拉，一侧受压”由于腰部软组织都是直接或间接附着在脊柱上，脊柱力学关系依靠正常的软组织维持。所以，一侧腰部软组织损伤粘连，可牵拉脊柱出现平衡失调，而表现脊柱侧弯。脊柱侧弯使一侧软组织长期受压，加重了软组织粘连与结疤，并使对侧软组织受到牵拉，加重脊柱侧弯，受压一侧并可出现后纵韧带皱褶，将髓核挤压致对侧，此时ＣＴ检查可有受拉侧的腰椎间盘突出。髓核突出多在受拉应力的一侧，而受压应力的一侧多有较重的软组织粘连。这种认识直接关系到针刀施术的确切部位。 ３、压痛点 腰突症的压痛点分布有其规律性，多位于拉应力和压应力的着力点，它是软组织损伤的外在表现。按压软组织损伤的粘连处，患者感觉局部疼痛，当间接刺激神经根时可引起下肢放射性疼痛或麻木。压痛点在腰部一般位于病变椎间盘相应的棘间、棘旁。下肢的压痛点一般在臀上皮神经和相当于环跳、风市、承山穴处。这些部位压痛是坐骨神经支配区域肌肉紧张所致。 ４、肌萎缩与肌力减弱 下肢的肌萎缩在臀部和小腿部较常见，肌力减弱主要表现在伸肌力??? 上，引起肌萎缩和肌力减弱的主要原因是腰臀部的软组织损伤，引起肌痉挛和肌紧张，挤压神根和神经干，长时间不能解除，因神经营养机能障碍所致。另外，因一侧坐骨神经痛，在行走或站立时，主要以健侧下肢来负重，患肢长时间废用也可能出现肌肉萎缩。 ５、感觉障碍 患侧小腿、足底皮肤常表现感觉迟钝或消失，笔者认为肌紧张或肌痉挛严重挤压神经根或神经干，影响了神经细胞的功能，导致神经机能障碍所致。感觉障碍可因神经根受刺激位置不同，而在分布上有一定规律性，如Ｌ４、Ｌ５神经根受刺激表现小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常，Ｌ５、Ｓ１神经根受刺激则表现小腿后外侧和足背皮肤感觉异常。 ６、腱反射异常 在临床上以腱反射减弱或消失较为常见。Ｌ５、Ｓ１椎间孔处的神经根受损一般表现跟腱反射减弱或消失。在病变初期，因神根受刺激可表现腱反射活跃。 ７ 、直腿抬高和直腿抬高加强试验 患者仰卧，伸直膝关节、上抬下肢在＜７０度时出现坐骨神经去配区域放射痛和在直腿抬高引出疼痛后突然背屈踝关节，引起疼痛加剧。其机理是上抬下肢时和背屈踝关节时可使Ｌ４－Ｓ１神经根向下移动，当神经根充血水肿，周围存在软组织损伤，无菌性炎症的刺激时，上抬下肢和背屈踝关节可引起沿坐骨神经分布区的放射痛。有椎间盘突出而无神经根周围的软组织损害，两种试验可为阴性。Ｌ３／Ｌ４椎间盘突出及相应阶段存在软组织损伤时，可有下肢疼痛， 但直腿抬高试验及加强试验为阴性。 ８、仰卧挺腹试验 患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部或两脚为着力点，将腰部和臀部向上抬，若出现腰痛或患肢放射痛为阳性。其机理是椎管内压力增加，牵拉了受损的神经根而引起腰痛或下肢放射痛。仰卧挺腹试验阳性的基础是神根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以病理基础，该试验阴性。 （三）影像学检查方面 影像学检查所示腰椎间盘突出等阳性改变在无症状的正常人中也可以存在，影像学上的改变与临床之间没有必然的因果关系,腰椎骨质增生、腰椎间盘突出等阳性改变可能为腰部软组织损伤，脊柱力学平衡失调，机体为保持脊柱力平衡而发生的一种你偿反应。阳性改变对腰突症的诊断间意义以是否存在临床症状为前提，仅有影像学上的改变，而无相应的临床症状，没有治疗意义， 也不必去治疗。许多经治疗而全愈的患者，无临床症状及体征，复做影像学检查阳性改变可能依然存在。所以，腰突症影像学检查所见腰椎间盘突出等阳性改变在诊断和治疗上不应做为绝对的标准来指导临床。 临床上对于腰突症的诊断，做影像学检查主是是排除相关的疾病，如腰椎肿瘤、结核、滑脱或骨折等。 腰突症影像学检查可有如下改变： １、Ｘ线片：摄腰椎正侧位，腰突症在Ｘ线片上无特无异表现。但可见相应变化，如生理弯曲弯直，病变椎间隙变窄或前窄后宽等。 ２、ＣＴ片：可见腰椎间盘后突，或有椎管狭窄，挤压硬脑膜囊变形，填塞侧隐窝，神经根淹没或变粗等。结合临床，排除其它疾病后, 可伤腰突症的诊断。 （四）鉴别诊断 腰椎间盘突出症应与下列疾病相鉴别： （1）急性腰扭伤 患者有明显的外伤史，扭伤部位疼痛和压痛。患侧下肢疼痛系反射性的，疼痛能为局部封闭所缓解或消失，按照腰扭伤治疗２周左右症状很快消年。 （2）慢性腰劳损 病程长，症状轻，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，变化明显，如有腿痛亦反射性的。 （3）小关节综合症 急性者即椎间小关节交锁或骨膜嵌顿，推使治疗后症状即可消失。慢性者以下腰头为主，如小关节增生、移位引起椎间孔或椎管侧隐窝缩窄，刺激或压迫神经根，可产生放射性坐骨神经痛和神经功能障碍。那椎间盘射出症的鉴别主要依据Ｘ线片和造影检查。 （4）腰椎管狭窄症 系由各种原因引起椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经受压所造成的腰腿痛，除发育型者，发病年龄多在中年以后，主要表现有两侧坐骨神根性症状和间隙性跛行，有时虽无间隙性跛行，神经根压迫症状能随腰部前曲或下蹲而减轻或消失。侧位Ｘ线平片或断层摄片，常显示椎管前后后缩短。 （5）黄韧带增厚 黄韧带肥厚是脊柱劳损退变的一部分。增厚的典韧带造成椎管或椎间孔狭窄，压迫神经根。其临床症状与腰椎间盘突出症状相同，腰部过伸时疼痛可能加重。脊柱造影、侧位Ｘ线像可见来自后方的压迹。 （6）神经根炎 单发的神经根炎多继发于椎间孔周围病变，应仔细检查发现病因。多发性神经根炎起病较急，表现为四肢远端对称性弛缓性瘫痪和末稍型感觉障碍。 （7）腰椎骨滑脱症 患者久站或行路后腰腿加重，根性坐骨神经痛为两侧性。检查时可见腰前突增大，重者腰骶部有一凹陷或横纹。两下肢可有不等的神经功能障碍。Ｘ线片可见双侧峡部不连和椎检向前滑脱。 （8）梨状肌综合症 患者臀部和下肢痛，腰部畸形和运动障碍不明显，作梨状肌封闭后疼痛消失或明显减轻。 （9）致密性髂骨炎 本症为骶髂关节耳状关节面骨质结构紊乱所引起的下腰痛，女姓多见，可能与分娩有关。症状、体征主要表现在骶髂关节。Ｘ线片可见耳状关节面骨质呈致密性改变。“４”字征阳性。 （10）老年性骨质疏松症 多见于停经后的老年妇女。患者胸腰段脊柱多呈圆形后突，腰背部持续疼痛，可有放射痛。Ｘ线片示脊柱广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈“鱼跃”状凹陷性改变。服用性腺激素、钙剂等药物可使疼痛缓解。 （11）腰椎骨性关节炎 本病多发生于４０岁以后，患者常伴有其它关节的骨性关节炎表现。其临床表现亦与慢性腰劳损相似。Ｘ线片显示腰椎广泛性退行性改变。 （12）类风湿性关节炎 病程多较长，腰痛范围广泛，与风寒湿关系密切。检查患者侧腰部肌肉僵硬，腰部伸屈和侧弯、旋转活动都有明显障碍。化验检查常有血沉快，粘蛋白增高。早期Ｘ线片仅可见骶骼关节密度增高，晚期可表现为脊柱呈竹节样改变。 （13）腰椎结核 患者多表现为虚弱、无力、全身情况差，腰痛呈持续性加重，伴低热、血沉快，病史中可能问出肺、腹腔、盆腔等结核史，早期Ｘ线片上病变常不明显，主要表现为神根刺激性疼痛，晚期可见椎间隙变窄，椎体边缘和椎间盘破坏，椎体楔形塌陷，若寒性脓肿开成还可见腰大肌影增宽。 （14）肿瘤 腰部脊柱肿瘤可原发，亦可为别处转移。后者多见，亦常累积多个椎体。所引起的腰腿痛，其特点为持续性和进行性加重。若为椎体肿瘤，多为椎体本身的破坏，一般多不累及椎间盘。椎管内肿瘤常需要通过造影，ＣＴ检查等明确诊断。 （15）内脏疾病反射性腰腿痛，腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患，常可通过交叉感染链或交感神经节的交通支影响脊神经引走腰部和腿部的疼痛，检查病人腰部活动可正常，亦无明确的压痛点。 本文仅代表作者个人观点，不代桑迪医生官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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