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作者：张燕，单希征，姜树军 眩晕/头晕是临床常见症状，病因复杂，涉及临床多学科，如何选择合适的治疗药物是临床医师关注的问题之一。近年来，国内鲜有专门介绍眩晕/头晕药物治疗进展的文献。2019年4月，德国慕尼黑大学神经内科、德国眩晕和平衡失调中心、临床神经科学部Brandt团队在Expert Opin Pharmacother发表了《前庭及眼动异常药物治疗进展》一文，主要介绍了前庭及眼动异常所致眩晕/头晕的药物治疗的新知识，对于从事眩晕/头晕诊治的临床工作者可能有一定参考价值。现将其主要内容，结合国内相关研究进展综述如下。 前庭疾病的药物治疗
1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：是最常见的眩晕，急性期治疗主要依靠物理疗法，即耳石复位。文献报道，维生素D可有效预防BPPV复发，因此，对于BPPV经常复发、且血清维生素D水平减少者，推荐补充维生素D。
在中国人群中，维生素D水平降低与BPPV的发病和复发相关，提高血清维生素D水平能够有效减少合并维生素D缺乏症的BPPV患者的复发率。
2.急性单侧前庭神经病（AUV）：即前庭神经元炎，特征为急性眩晕持续超过72h，伴有呕吐、眼震、姿势和步态不稳。有研究显示，单纯带状疱疹病毒1型炎症是AUV最可能的原因。AUV的治疗主要包括对症治疗、抗炎治疗和增强中枢前庭可塑性和耐受性的药物治疗。针对恶心、呕吐等症状，在发病最初几天可使用抗眩晕药。针对抗炎治疗，甲泼尼龙能显著改善周围前庭功能，推荐发病24h内尽早使用（初始剂量100mg/d），并在3周内逐渐停药。增强中枢前庭代偿和功能恢复的药物主要包括盐酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和银杏叶提取物761（EGb761），可以考虑在常规治疗中使用这些药物，但还不能作为指南推荐。
我国的研究证实，甲泼尼龙联合康复治疗能有效促进前庭功能的恢复。文献报道，倍他司汀能改善前庭系统的供血，改善AUV患者前庭症状。我国目前尚无治疗AUV的相关指南或专家共识。
3.梅尼埃病（MD）：表现为反复发作的眩晕，持续20min至12h，伴听力丧失、耳鸣或耳胀满感。治疗主要是控制眩晕发作，避免前庭、耳蜗功能进一步下降，方法包括无盐饮食、利尿、低压脉冲、内淋巴囊手术、经鼓膜注射庆大霉素或类固醇激素，或口服类固醇或盐酸倍他司汀。经鼓膜注入庆大霉素和类固醇激素可有效减轻眩晕发作。低剂量、长间隔注射庆大霉素可最大限度降低其听力损伤的不良反应，但如果累及双侧内耳，则应限制使用此类耳毒性药物。经鼓膜注射糖皮质激素可减少发病频率，大剂量盐酸倍他司汀能够有效减少复发。倍他司汀（96mg，3次/d）可用于治疗活动性MD，联合使用单胺氧化酶抑制剂司来吉兰可降低倍他司汀用量。
文献报道，倍他司汀联合天麻素治疗MD能有效减轻患者眩晕症状。梅尼埃脉冲发生器、内淋巴囊减压和三联半规管阻塞治疗等手术联合治疗方法，能够有效控制MD患者眩晕发作。
4.前庭性偏头痛（VM）：是最常见的反复发作的自发性眩晕，伴随症状为偏头痛性头痛、耐力下降、畏光、畏声或暗点。预防性治疗能减少眩晕的发作频率和强度，常用药物包括β受体拮抗剂（美托洛尔和心得安）、丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、阿米替林和氟桂利嗪。氟桂利嗪可用于治疗无先兆偏头痛和眩晕，与普萘洛尔或倍他司汀相比具有更好的疗效。抗抑郁药结合饮食治疗对VM有预防作用。临床对于有或无先兆的偏头痛患者使用β受体拮抗剂（美托洛尔）、丙戊酸、托吡酯预防治疗应至少坚持数月。儿童患者可以选择使用镁剂。
2018年《前庭性偏头痛诊治专家共识》提出，急性期药物治疗可使用曲坦类药物，预防用药包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）、β受体拮抗剂（普萘洛尔和美托洛尔）和抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛、去甲替林）等。国内研究证实了文拉法辛、氟桂利嗪和丙戊酸治疗VM的有效性和安全性，文拉法辛和丙戊酸在减少眩晕发作的频率方面优于氟桂利嗪，但丙戊酸比文拉法辛和氟桂利嗪更能有效降低患者眩晕症状。
5.前庭阵发症（VP）：特征是短暂发作的眩晕，持续数秒到数分钟，可频繁发作。与半面痉挛、三叉神经痛或上斜肌症一样，VP发作也被认为是第8对脑神经的神经血管交叉压迫引起。低剂量卡马西平（200-600mg/d）和奥卡西平（300-900mg/d）能显著减少VP发作。对于不能耐受卡马西平和奥卡西平者，可给予替代药物拉科酰胺。奥卡西平联合倍他司汀治疗VP的疗效与卡马西平联合倍他司汀相似，但前者不良反应发生率明显降低。
6.小脑疾病引起的头晕：小脑或神经退行性疾病可引起头晕。小脑综合征患者中81%有慢性头晕，31%有发作性头晕和平衡障碍。氨基吡啶、氯唑沙宗和N-乙酰-L-亮氨酸能使小脑性头晕患者获益。4-氨基吡啶能改善小脑综合征患者的步态并降低跌倒频率。氯唑沙宗能改善向下眼震综合征患者的姿势稳定性。有研究发现，N-乙酰-L-亮氨酸（5g/d）药物治疗1周后，患者共济失调评分和生活质量显著改善；神经代谢病导致的小脑功能障碍（如Niemann-Pick病C型）经该药治疗也获得良好效果。发作性共济失调2型是特殊的小脑疾病，也是最常见的发作性共济失调亚型，由钙通道异常所致。患者在用力、应激或饮酒时，可发生共济失调，持续数小时。碳酸氢盐抑制剂乙酰唑胺（250-1000mg/d）和钾通道阻断剂4-氨基吡啶可用于治疗该病，减少复发并具有良好的耐受性。
氨基吡啶是神经元A型钾通道阻断剂，A型钾通道在神经元放电频率调节、动作电位产生及放电模式等方面具有重要作用。N-乙酰-L-亮氨酸是氨基保护氨基酸，在欧盟国家中作为一种抗眩晕药而广泛使用。乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，对控制发作性共济失调2型症状常有良好效果，临床发现其对50%-70%的患者有效，服用后发作频率及强度均有改善。
7.痴呆综合征引起的头晕：头晕是痴呆患者的常见伴随症状。各种痴呆综合征的老年人中头晕的患病率为14.2%-77.5%。有研究显示，痴呆患者处理多种感觉信息的能力下降，同时有前庭功能下降。一项对银杏提取物761药物疗效的Meta分析显示，患者使用该药物治疗20周后头晕显著减轻。国内文献报道，丁基苯酞联合补肾益智汤治疗血管性痴呆，治疗组记忆力减退及头晕等症状好转优于对照组。
8.功能性头晕：是近年来提出的用于描述躯体化或心因性前庭样综合征的新概念，包括持续性姿势性知觉性头晕（PPPD）、恐惧性姿势性眩晕和慢性主观性头晕。功能性头晕的药物治疗首选抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。舍曲林治疗有效率为55%-67%，与认知药物联合使用效果更好，但仍有18%-37%的患者发生不良反应。帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰及文拉法新对治疗功能性头晕有效。一项Meta分析显示，2/3的功能性头晕患者经SSRI治疗症状改善，然而仍需进一步的随机双盲试验证明其疗效。
目前国内学者认为，PPPD治疗应首选前庭康复结合认知行为疗法，辅以抗焦虑抑郁药物。SSRI药物如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰，SNRI药物如文拉法辛均可应用。国内研究证实，认知行为疗法能显著提高PPPD患者对舍曲林的依从性和有效性，降低患者的用药剂量。 眼球运动障碍疾病的药物治疗
1.DBN：是持续性固定性眼震的最常见形式，主要症状是持续性头晕和凝视困难。VM、小脑变性病和绒球结构性损害是最主要的病因。2003年，一项随机对照交叉试验首次报道非选择性钾通道阻断剂3，4-二氨基吡啶能显著减轻DBN发病强度。4-氨基吡啶也能显著改善DBN患者的症状，尤其是伴有小脑萎缩的患者疗效更显著。由于4-氨基吡啶能更好地通过血脑屏障，其疗效优于3，4-二氨基吡啶。每天服用4-氨基吡啶（5mg/次，4次/d）能减少DBN慢相速度50%，显著改善视力；增加药物剂量（10mg/次，4次/d）能够改善患者的姿势控制和运动能力。法米普利定（10-20mg/d）可以有效地降低DBN的发病强度。氯唑沙宗也可用于治疗DBN，改善患者姿势控制。
2.上跳性眼震和中枢性位置性眼震：上跳性眼震源于延髓、桥脑中脑连接处或小脑上蚓部损害，主要症状为头晕和振动幻觉，症状一般持续数月后缓解。巴氯芬（5-10mg/次，3次/d）和4-氨基吡啶可有效缓解上跳性眼震症状。中枢性位置性眼震主要症状为头位变动时发作眩晕或头晕，损害定位通常在小脑中线（蚓部、小结、蚓垂）。4-氨基吡啶能改善中枢性位 置性眼震。
3.获得性摆动性眼震（APN）：绝大多数是持续性水平、垂直或旋转方向的眼震。通常由脑干-小脑Mollaret三角区（尤其是红核、下橄榄核和齿状核）或中脑-丘脑环路损害引起。伴随症状可能有眼-上腭震颤。抗胆碱能制剂可有效减轻APN强度。在一项前瞻交叉研究中，美金刚（15-60mg/d）及加巴喷丁（300-900mg/d）能减轻眼震症状，改善患者视敏锐度。
综上所述，普通人群中眩晕/头晕的患病率高，前庭和眼部运动障碍的药物治疗研究具有重要的临床意义。大多数外周、中枢和功能性前庭功能障碍，以及小脑眼运动障碍，都可以使用多种药物治疗。开发现有药物新的适应证用于前庭和眼部运动障碍疾病也是未来研究的趋势。通过前庭和眼部运动障碍的临床前和临床药理学研究，为临床药物应用提供证据；通过对前庭疾病的分子病理机制的研究，提供潜在的药物治疗靶点，将是未来前庭及眼动异常性眩晕/头晕药物治疗研究的重要前景。 本公众号整理文章均以分享交流医学专业知识为目的，且明确标注作者及来源。如有侵权请及时联系我们，我们会第一时间进行处理。
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