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作者：Marianne Dieterich, MD ThomasBrandt, MD, FRCP 徐娇，凌霞，朱佳浩，徐梦怡 译 常丽英 校 Pitch（矢状）平面的前庭病变 冠状面和矢状面的前庭张力失衡显著区别在于冠状面功能障碍由单侧，而矢状面由双侧脑干或小脑绒球成对神经通路的病变引起。这种结构的差异也许可以解释为什么矢状面前庭张力失衡经常出现在各种中毒、代谢障碍或变性病变中，而冠状面或水平面张力失衡通常不是这样（除非是早期的功能失代偿）。下跳性眼震（DBN）和上跳性眼震（UBN）不仅仅是眼球运动障碍也是定向和平衡障碍。矢状面的张力失衡表现为垂直上跳或下跳性眼震、头和身体前后倾斜、朝向眼震慢相方向的向前的知觉偏斜。 尽管有许多关于上跳性眼震和下跳性眼震的临床研究以及许多假说试图来解释其病理机制，然而到目前为止，这些障碍的病理生理机制尚未阐明。下跳性眼震的多种不同表现形式可以解释这些障碍的方方面面。脑干-小脑网络维持垂直固视稳定，而导致该网络不稳定的病理机制目前还在讨论中。例如，不对称性： ·在伴有扫视生成紊乱的垂直神经整合器，这在离心注视眼位尤为明显； ·在包括耳石通路在内的垂直眼球运动VOR的中枢连接部分，这可以解释对重力的频繁依赖； ·在伴有自发性向上漂移的垂直凝视跟踪系统。 这里的小脑绒球／副绒球似乎发挥了特殊作用，因为它的损伤可导致前庭神经上核到动眼神经核的前庭通路的去抑制。这与功能影像研究的发现一致：先天性下跳性眼震患者小脑绒球／副绒球以及脑干的脑桥延髓部的代谢或活性减低。与此相反，结构性MRI发现灰质萎缩没有发生在绒球（小脑）/旁绒球，而是发生在小脑半球的外侧部分（小叶VI）以及小脑蚓部。 临床上，下跳性眼震比上跳性眼震更常见，并且通常是持续性的（如小脑变性或Arnold-Chiari畸形），而上跳性眼震通常是短暂的。上跳性眼震的病变部位（双侧脑桥中脑结合部或延髓病变）比下跳性眼震的病变部位（双侧桥延部或双侧绒球）更多地被临床研究证实。上跳性眼震与下跳性眼震之间的转换现象常见于脑桥延髓旁正中病变。下跳性眼震更多见于先天性颅颈畸形（Arnold-Chiari畸形）和小脑变性，而上跳性眼震则更多见于多发性硬化、双侧脑干缺血（基底动脉血栓）或脑干肿瘤。初始凝视眼位上跳性和下跳性眼震可以是各种中毒的结果（无结构性损害）。 框5-1总结了下跳性眼震综合征的相关内容。 初始凝视眼位，特别是在侧视时出现下跳性眼震常伴有振动幻视和姿势不稳，这是一组明确定义的、取决于病变部位的，持续相关联的症状，通常提示颅颈结合部中线旁结构性病变。下跳性眼震见于黑暗中及固视时，慢相速度和幅度在侧视、头部仰伸或在矢状面头动时增加。下跳性眼震也可能仅在向下或向侧方凝视时出现。下跳眼震的慢相速度并非总是与垂直注视方向相关，与Alexander定律相反，可能在向上凝视而不是向下凝视时速度最大。眼震是急跳性的，通常具有线性慢相。慢相的速度可能存在指数性的增加或降低改变。 据报道，向上凝视、辐辏、坐位变卧位等可引起下跳性眼震向上跳性眼震反转。下跳性眼震和上跳性眼震可能是矢状面前庭张力失衡中在方向上的对应体。延髄中引起上跳性眼震和下跳性眼震的区域相毗邻，这使得二者可以发生方向改变。已经有研究发现存在上跳性眼震向下跳性眼震反转。 振动幻视可以导致姿势平衡障碍，因为视网膜图像运动是维持身体稳定的主要信号。然而，不能用“视觉性共济失调”来简单地解释典型的姿势平衡障碍，后者的明显特征是身体前后摇摆并有向后倒的倾向。这种前后姿势不稳可解释为方向特异性前庭性（或小脑）平衡障碍，因为它可以在闭眼时被观察到。向后倾斜代表了与感知损害性“向前眩晕”相反方向上的代偿，后者与下跳性眼震相一致。当睁眼时，视觉对身体摇摆起着明显的稳定作用，但不能充分代偿视觉性共济失调。出现下跳性眼震时（更准确地被称为下跳性眼震综合征），患者睁眼状态下的病理性姿势摇摆取决于凝视的方向，其随着眼震幅度的增加而增加。从病理生理角度看，它继发于前庭性共济失调和因眼震引起的视觉对于姿势的稳定作用减弱的共同影响。 1 病 因 原发性的病例最常见（38%），小脑退行性病变的病例占20%，血管性病变占9%以及畸形占7%。较少见的原因有毒性药物损害、多发性硬化、副肿瘤综合征、前庭性偏头痛、维生素B12和维生素B1缺乏，以及罕见的外伤和缺氧性损伤。 2 治 疗 由药物中毒、镁或维生素B12缺乏引起的下跳性眼震，当中毒或代谢缺乏被纠正后通常是可以恢复的。后颅窝结构性病变引起的下跳性眼震通常是持续存在的，因此药物治疗持续性下跳性眼震效果是有限的。近年来，钾离子通道阻滞剂3,4-二氨基吡啶和4-氨基吡啶被证实在所有下跳性眼震及个别上跳性眼震病例中有效。因此，可尝试给予5-10mg 4-氨基吡啶，每天3次（或者缓释剂型10mg，每天一次或两次）来治疗下跳性眼震（图5.6） 动物实验表明氨基吡啶可以通过增加浦肯野细胞静息状态的活性和兴奋性增加GABA 介导的小脑对前庭上核的抑制作用。由于该药在少数病例中可能出现癫痫发作或心脏节律紊乱，尤其是使用较大剂量时，所以在给予5mg 4-氨基吡啶前后60min需进行心电图检查以及时发现QT间期延长。 由于上跳性眼震在急性发作后便逐渐衰减，所以无需对它的症状进行治疗。对粗大振幅上跳性眼震引起的明显的振动幻视和下跳性眼震的患者，可尝试4-氨基吡啶（5-10mg, 每日三次口服），美金刚（10-20mg，每日两次），或者加巴喷丁（300-600mg，每日两次）。如果均效果不佳，可尝试巴氯芬（5-10mg，每日两次口服）。 图5.6 3,4-二氨基吡啶对下跳性眼震（DBN）的作用效果：3,4-二氨基吡啶（3,4-DAP）对下跳性眼震平均慢相速度的影响（使用2D眼震视图仪进行测量）。图a-d示每名患者下跳性眼震的平均慢相速度。（A）对照组vs 3,4-DAP组，（C）对照组vs安慰剂组。图表（B）和（D）示包含有平均值、中位数、50百分位以及标准差的箱线图（B）对照组vs 3,4-DAP和（D）对照组vs安慰剂组。摄取20mg 3,4-DAP 30分钟后下跳性眼震的最大慢相速度由7.2降至3.1°/s（p<>）。（E）示在摄取药物前（上）和30分钟后（下）眼震的原始记录数据。（摘自Strupp等，2003；经作者许可）。 框5-2总结了上跳性眼震综合征的相关内容。 伴振动幻视和姿势不稳的初始凝视眼位上跳性眼震，与下跳性眼震相伴发生，可能反映垂直VOR张力的失衡，或者是非对称性平滑跟踪指令引起的眼球向下漂移。与引起垂直半规管和耳石通路所介导的矢状面中枢性头眼协调障碍一样，它们具有相同的病因。由于一些患者的症状是由静态头位倾斜引起的耳石传入冲动所调控的，所以从广义上讲上跳性眼震也是一种位置性眼震。上跳性眼震常见于脑干病变，中脑脑桥结合处被盖部和延髓内舌下神经核附近（图5.7）可能会导致这一综合征，尚无足够的证据证明是否与小脑蚓部有关。类似于下跳性眼震，上跳性眼震可能提示双侧神经通路存在损害：（1）垂直方向小脑-前庭“神经整合器“的信号（2）垂直VOR的中枢性连接（3）垂直平稳跟踪系统的信号。脑桥中脑部病变出现的上跳性眼震可能是由前庭上核-被盖腹侧束通路的损害造成的，该通路经脑桥腹侧向上传递兴奋性前庭信息到第三对颅神经核，因此该通路损害将导致向上和向下通路间的失衡和方向向下的慢相。延髓尾段病变出现的上跳性眼震是由向上注视的反馈回路的损害造成的。 1 病 因 日本的一个神经耳科门诊接受检查的17900例病人中有26例观察到上跳性眼震，发生率为0.145%。总体来说，上跳性眼震的病因与下跳性眼震类似（见框5-2），颅颈连接处的畸形和小脑变性不如在下跳眼震中常见，而脑干肿瘤和多发性硬化在上跳眼震中更多见。上跳眼震和双侧（旁正中）血管性脑干损害、血肿、海绵状血管瘤、多发性硬化、脑炎、脓肿或头部外伤相关。上跳性眼震在酒精性变性特别是Wernick脑病中报道较多，也有Fisher综合征、中枢性尿崩症和pelizaeusMerzbacher病出现上跳眼震的个案报道。上跳眼震甚至还与中耳疾病有关。我们还观察到在一些中毒病例中出现短暂的上跳眼震，例如抗癫痫药。上跳眼震也有极少见的情况是先天性的。 2 治 疗 上跳眼震可能伴随严重的眩晕、共济失调、恶心症状，特别是在发病初期。这些病人在恶心持续期间可能需要前庭抑制剂治疗（例如晕海宁或东莨菪碱）。根据不同的病因，这些症状的自然病程表现为逐渐改善或消失，这与下跳眼震通常是持续的特点不同。包括固视、眼动和姿势平衡训练等的康复治疗能够促进中枢代偿。药物治疗（巴氯芬5-10mg/d，口服）对改善一些病人眼震的振幅、振动幻视和视敏度是有益的（见图5.7）。有一例报道卡马西平对多发性硬化所致的上跳眼震是有效的。Glasauer和他的同事在一例上跳眼震病例中发现4-氨基吡啶可以使光线下上跳眼震的慢相速度峰值从8.6降到2.0°/s，但对暗处上跳眼震无影响，他们得出结论：4-氨基吡啶可以减少眼球平滑追踪时上跳眼震向下的运动。 这些有关上跳眼震和下跳眼震的研究显示一个新的治疗方法：氨基吡啶作为一个钾离子通道阻断剂，能够增加浦肯野细胞的活性和兴奋性，在一些上跳和下跳眼震的疾病治疗中显示出疗效。 图5.7上跳眼震被药物（巴氯芬）部分抑制。上图：垂直方向眼震电图记录。下图：一个单侧上跳眼震病人的MRI，延髓旁正中梗死累及邻近舌下神经核的PMT区神经元。 YAW（水平）平面的前庭病变 在yaw平面前庭张力失衡的临床体征（知觉和运动）包括旋转型眩晕、向前的知觉偏差、眼侧倾、过指、旋转性和侧方倾倒、水平眼震。 单纯在yaw平面发生的中枢性前庭综合征比在pitch平面和roll平面所致的前庭综合征要少，原因有两个。第一，能导致yaw平面失衡损害的区域相对较小（前庭神经根入口处、前庭内侧核、前庭上核以及邻近的水平眼动整合中枢-桥脑旁正中网状结构PPRF）。相反，导致矢状面和冠状面失衡的损害区域覆盖了从延髓到中脑喙侧的几乎整个脑干（见图5.2）。后者的范围较大是因为负责垂直和旋转眼球运动的前庭神经核和视动整合中枢结构更为分散（riMLF和INC）。第二，理论上能够导致单纯水平面失衡的损伤区域与冠状面和矢状面的前庭功能区域相连接和重叠（见图5.2）。在前庭神经核的平行神经网络内有一个多感觉汇聚区，它的损害可能导致多平面的前庭综合征。一项研究发现，猴前庭神经核损害表现为混合眼震：喙侧损害时眼震的水平成分朝向对侧，尾侧损害则眼震朝向同侧。 几个由于前庭内侧核或前庭神经根入口处损害导致的被描述为前庭神经炎中枢变异型的病例显示，其症状并不局限在水平面，还包括其它平面的VOR张力失衡的症状和体征。经常有报道小脑前下动脉（也供血前庭神经核的喙侧）闭塞引起的小脑梗死也和前庭神经炎表现相似。第八对颅神经入口处损害容易混淆的另一个重要病因是多发性硬化。 一侧桥脑延髓损害导致的前庭综合征，通常导致混合的多平面前庭张力失衡，如同时有旋转和水平眼震。这种张力失衡可能不仅表现有自发眼震，而且有自发或凝视诱发的眼偏斜。这可能是在试图垂直扫视时出现的一个不相称的水平眼偏斜（Wallenberg综合征中的向一侧倾斜）或在试图水平扫视时出现的不相称的扭转眼偏斜。 欢迎大家积极转发，让更多同仁有所收获。禁止私自复制粘贴，未经同意进行转载！如有转载需求，请联系专委会办公室010-5997 2336。 |
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