精品课程(18) | 胸痛的实验室检查

fjgsd 2022-09-25 发布于广东

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胸痛的实验室检查

胸痛患者就诊时

医生会开哪些检查？

这些检查的原理与应用

大家了解的是否到位？

请听北京大学航天临床医学院

检验科 刘雪凯老师

为大家讲解

与胸痛有关的

实验室检测常用指标的临床应用

讲者介绍

刘雪凯

北京大学航天临床医学院

检验科主管技师

临检组组长

曾获“北京大学医学部医学检验学系2016年青年教师讲课比赛二等奖”、“2016年北京大学第十六届青年教师教学基本功比赛（医科类）三等奖。多次荣获院级住院医师优秀带教老师。荣获2017年航天中心医院“佐民医学人才奖”。

兼任北京医学检验学会第一届血液学和体液学检验分会委员，北京市临床检验中心第一届临床血细胞检验诊断专家委员会秘书。

胸痛是急诊最常见的病症之一。

复习胸痛分类：
高危：ACS，夹层，肺栓塞。
低危：消化道溃疡，肋间神经痛，情绪引起。
临床医生会开什么检查？
各项常规，心肌损伤标志物：肌红蛋白、CK-MB、肌钙蛋白，再加上D-二聚体，BNP等。

今天主要讲解三个常用指标：肌钙蛋白，D-二聚体和BNP。

要点一

肌钙蛋白

1.其应用最广泛的是急性冠脉综合征（ACS）

ACS分类：定义越来越具体、细化。
心肌损伤标志物定义：心肌细胞受损后，其内容物可进入血液循环中而被检测到。对心肌损伤特异且敏感。

2.心肌损伤标志物蛋白的大小和位置决定了它们释放入血液循环的速度

胞浆：肌红蛋白，最先入血，升高最快。
线粒体与细胞核：CK-MB。
肌纤维：肌钙蛋白。专家一致认为：心肌细胞死亡后，肌钙蛋白才能释放入血。

3.心肌损伤标志物的发展：越来越敏感、特异。肌钙蛋白为目前最敏感、最特异的指标。

4.肌钙在心梗诊断中的重要价值

肌钙蛋白正常参考范围。
“心肌梗死通用定义”第三版中，心肌梗死的诊断标准。

5.肌钙蛋白的组成与结构

肌钙蛋白C（TnC）
肌钙蛋白T（TnT）
肌钙蛋白I（TnI）

它们参与由钙离子介导的肌肉收缩活动的调节。我院实验室检测的是cTnI。

6.外周血循环中的肌钙蛋白

cTnT有两个峰：游离的cTnT最先释放，之后是结合在肌纤维中的cTnT，增高可持续10~14天，其双峰特征利于判断再灌注治疗是否成功。
cTnI只有一个峰：心肌损伤后3~6h开始升高，12~48h达峰，增高可持续5~10天。

7.经典的心肌酶谱变化图：不同心肌损伤标记物水平的动态变化。

8.超敏肌钙蛋白：Hs-cTn

Hs-cTn在稳定性心绞痛中也可以检出。
传统方法在心肌损伤后3~6h才能检出升高的肌钙蛋白，超敏肌钙蛋白则1~3h即可检出，甚至早于肌红蛋白，大多在就诊即刻就能发现异常，对于胸痛早期患者可以快速诊断。

9.肌钙蛋白应用的专家共识（8点建议）

肌钙蛋白是ACS鉴别诊断中最重要的生物标记物。
要动态观察，连续监测。
同时记录心电图。
若心电图已足够诊断STEMI，则不必等待肌钙蛋白结果。
若心电图改变不足以诊断STEMI，而肌钙蛋白明显增高，可考虑NSTEMI。
心电图不足以诊断心肌梗死，肌钙蛋白稍高，可1~3h后复查。
心电图不足以诊断心肌梗死，相邻两个时间点的肌钙蛋白检测值变化＜20%，可基本排除AMI；＞20%则可考虑NSTEMI。
心电图不足以诊断心肌梗死，肌钙蛋白检测值也不高，症状发作≥6h，可出院择期接受负荷试验进一步明确。

10.TAT：检测的周转时间，从抽血到医生看到结果的时间。应为60min之内。如果不能控制在60min之内，应考虑使用POCT检测，对使用的机器有一定要求，POCT机器的敏感度相对于检验科的大型仪器稍差，阴性结果应送至检验科再次确认以防假阴性。

11.除心肌缺血以外，引起肌钙蛋白升高的疾病有哪些？

心肌的各种损伤，如高血压、低血压伴心律不齐、外伤、电复律、严重哮喘、败血症、肺栓塞、肾衰、心衰、心肌炎、心肌受损后横纹肌溶解、极限运动、药物毒性（如阿霉素）、神经内分泌系统疾病（嗜铬细胞瘤：儿茶酚胺损伤心肌）
但这些疾病很少有心梗的波动模式，其升高通常呈水平状态——连续监测的重要性。
注意：肌钙蛋白的“特异性”是对于心肌损伤，而不是心肌梗死。
检测的本质为免疫反应，因此会受到类风湿因子、嗜异性抗体等的影响，溶血标本亦不能得出准确结果。

病例实战：

你能拨开迷雾做出正确的诊断吗？

要点二

D-二聚体

1.定义：交联的（稳定的）纤维蛋白的降解产物。

2.复习：凝血因子的瀑布学说

刘老师将介绍一种令大家忍俊不禁的记忆小窍门，十分巧妙。（详见视频）

3.D-二聚体的定义与产生过程

参考范围：<0.5mg/L（或500μg/L）。
临床意义：D-二聚体升高见于DIC，深静脉血栓或溶栓治疗等。

4.D-二聚体检测的临床意义

最重要：早期排除肺栓塞。
溶栓疗效的监测。
鉴别原发性和继发性纤溶亢进。

5.D-二聚体阴性的肺栓塞原因分析

发病时间早，就诊延迟。
血栓栓塞部位：小分支、小血栓容易阴性。
检测方法：大医院多为比浊法，不如ELISA敏感。
先天或获得性纤溶异常。
抗凝药物的应用。

要点三

BNP

1.2016年ESC心衰指南：“无症状，无心衰”

心衰的分类：按LVEF，发生部位，发生的时间、速度、严重程度。
心衰的发病机制：心肌死亡，神经内分泌系统过度激活等。

2.心衰的生物标志物：最常用的是BNP

POCT：NT-proBNP
检验科：BNP

利钠肽家族可用于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。

3.BNP的产生：心室肌、心房

4.BNP与NT-proBNP的特性区别

5.2016 ESC心衰指南更新

对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程：即基于疾病的临床可能性（病史、体检、静息心电图）、循环利钠肽、超声心动图。

6.BNP的切点水平可用于排除心衰，而非确诊心衰。

7.BNP/NT-proBNP临床结果应该考虑的影响因素

人口学特征：年龄、性别、体重、肾功能。
实验室检测因素：用绿帽管（肝素抗凝）抽血的BNP应1h内送检，2h内完成检测，若超过4h则误差很大，不能做到快速送检则应该用紫帽管抽血（EDTA抗凝）；并且检测的本质是免疫反应，会被嗜异性抗体等免疫因素影响。
药物。
地域和种族：参考范围不同。
非心衰疾病：心脏受牵拉的各种原因，应激。
升高不显著的原因：如急性二尖瓣脱垂，超早期，慢性稳定性心衰。

8.实验室检测的注意事项