  血钾异常的临床思维  血钾代谢紊乱在临床中非常常见 人体内血钾是如何正常代谢的？ 低钾血症、高钾血症的病因是什么？ 该如何识别、治疗？ 接下来， 就让急诊科刘丽娜老师用6个病例， 带我们学习分析 血钾异常的临床思路吧！ 作者介绍  刘丽娜 北京大学航天临床医学院 急诊科副主任医师 EICU治疗组长 现任AHA基础生命支持导师，北京大学航天临床医学院本科教学授课教师，住院医师规范化培训临床带教及mini-CEX形成性评价教师，急诊感染规范诊疗培训基地导师。 北京市海淀区急诊质量控制与改进中心秘书，中国医师协会急诊医师分会急诊抗感染学组委员，中国医师协会急诊外科专业委员会重症专业组委员，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会青年委员会委员，中国老年医学会急诊分会委员。在国内外核心期刊发表文章10余篇，获部级课题3项。 2016年荣获“十佳医生”荣誉称号，2017年荣获“佐民医学奖”荣誉称号，2019年荣获“北京大学航天临床医学院青年教师讲课比赛”二等奖。  一、正常钾代谢  1.血清钾正常范围：3.5-5.5mmol/L 2.维持血钾平衡的途径：
二、钾代谢紊乱—— 低钾血症(hypokalemia) 1.定义：血清钾低于3.5mmol/L（体内总钾不一定减少） 2.原因： (1)摄入不足：消化道梗阻、穿孔、昏迷、厌食、术后较长时间进食静脉补充不足； (2)排泄过多： ①消化道：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等； ②肾脏：
③其他：烧伤、腹水、透析、高温作业等。 (3)细胞内外转移：
3.临床表现：
4.治疗：
一般每日补钾不超过200mmol/L(氯化钾15g)
5.病例 病例一 男性，31岁。 主诉：四肢无力4天，加重半天。 现病史：患者于入院前4天进食较多食物及饮料后自服二甲双胍，后出现四肢无力。半天前再次出现四肢无力加重，不能站立，倒地，无明显外伤，急来我院急诊。 既往史：患高血糖、全身散在湿疹、甲沟炎等。平素食量大，长期饮用饮料。 查体：T 36.3℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 134/86mmHg，肥胖体型。意识清楚，言语流利，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹部平坦，双下肢未见水肿。四肢肌张力适中，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，未见肌肉萎缩，四肢腱反射减弱。无颈抵抗，双侧病理征阴性。 年轻男性突发四肢肌无力。 辅助检查： (1) 血生化：K+ 2.4mmol/L (2) 心电图示T波低平  诊断：低钾性周期性麻痹 鉴别诊断： 格林-巴利综合征 多发性肌炎 重症肌无力 治疗：补钾，完善检查，收入神经内科继续治疗。 补钾后：血钾为4.45mmol/L，肌力恢复正常，复查心电图恢复正常。  甲状腺功能  诊断：甲状腺功能亢进合并低钾性周期性麻痹 低钾的原因：K+胞内转移 病例二 女性，93岁。 主诉：意识模糊伴纳差5天。 现病史：患者5天前无明显诱因出现意识模糊，伴纳差，5天内几乎未进食，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛。 查体：T 36.5℃，P 113次/分，R 21次/分，BP 78/54 mmHg，嗜睡，反应淡漠，皮肤干燥，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率113次/分，律齐，腹膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音2-3次/分，双下肢无水肿。 意识模糊伴纳差是老年女性的常见症状。 查体特点：血压低、心率快、反应淡漠、皮肤干燥。首先判断患者存在休克，可能存在低容量性休克，其他原因休克待查。 辅助检查： (1)血常规：白细胞：34.85×109/L。提示可能存在感染，有合并脓毒性休克吗？感染灶在哪里？ (2)血生化：低钾血症、低蛋白血症、肾功能不全。 (3)腹部CT：双肾多发结石，右肾盂结石并积水扩张，双肾炎性渗出。 诊断： 休克 脓毒性休克 低容量性休克 急性肾盂肾炎 肾功能不全 低钾血症 低蛋白血症 低钾原因：摄入不足 病例三 男性，77岁。 主诉：间断双下肢水肿30余年，加重伴腹胀半月余。 现病史：患者30余年前出现双下肢水肿，诊断为“酒精性肝硬化”，未规律治疗。半月余前再发，呈指凹性，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，偶有咳嗽，咳嗽时伴腹痛，无喘憋、气短，就诊于某医院，考虑“肝硬化、腹腔积液”，给予抑酸、护胃、利尿治疗后病情好转。院外间断服用“奥美拉唑、托拉塞米”。2天前病情加重，出现腹胀，尿量减少为500ml/24h，可排气、排便，无发热、腹泻，口服利尿剂效果欠佳。 查体：T 36℃，P 110次/分，R 16次/分，BP 156/79mmHg，神志清楚。巩膜无黄染。无肝掌，无蜘蛛痣。双侧瞳孔等大正圆，约3mm，对光反射存在，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界正常，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围90cm，脐周及右侧腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征无法配合。肝脾无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。 辅助检查： (1)血气分析：pH 7.58，PaCO2 42mmHg，PaO2 92mmHg，K+ 2.6mmol/L，Lac 1.3mmol/L，Na+ 135mmol/L。 (2)BNP：514.5pg/ml。 (3)血常规：WBC 8.27×109/L，N 83%，Hb 109g/L，PLT 238×109/L。 (4)血生化：AST 22.9U/L，ALT 15.7U/L，白蛋白30.6g/L，肌酐71umol/l，尿素 4.57mmol/l，LDH 208.6U/L。 (5)凝血功能：D-二聚体1.57ug/mL，APTT 39.7s，PT 16.7s。 (6)术前八项：乙肝表面抗体+，乙肝核心抗体+，乙肝表面抗原-，HIV-。 (7)心电图示快速房颤。 诊断： 酒精性肝硬化（肝功能失代偿期） 腹水 低钾血症 代谢性碱中毒 心房纤颤 低钾原因： 摄入减少：胃肠道反应导致K+摄入减少； 排出增多： ①使用排钾利尿剂； ②有效循环血容量减低刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮分泌增多； 转：碱中毒，K+向细胞内转移。 三、钾代谢紊乱—— 高钾血症(hyperkalemia) 1.定义：血清钾高于5.5mmol/L（体内总钾不一定增多）。 2.原因： (1)摄入过多：在少尿的基础上，常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多及过快、输入大量库存血等。 (2)排泄减少：
(3)细胞内外转移：
①酸中毒 ②严重失水，休克，组织缺氧 ③剧烈运动，癫痫持续状态，破伤风等 ④高钾性周期性麻痹 ⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物
3.高钾血症的心电图表现
4.规范降钾的方法有哪些？ (1)对抗钾的心脏抑制
(2)促进排钾
(3)减少钾的来源 5.病例 病例四 男性，51岁。 主诉：乏力、纳差伴恶心、呕吐3月，加重1天。 查体：P 36次/分，R 20次/分，BP 94/51mmHg，神志清楚，反应淡漠，精神极度萎靡，消瘦。 辅助检查： (1)心电图 (2)血气分析 心跳骤停的原因——6H5T 降钾治疗：
治疗后复查： (1)心电图 (2)血气分析 下面进一步寻找患者高血钾原因—— 现病史：患者于3个月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴轻度头晕，无发热。曾于当地医院行胃镜检查，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎。给予药物（具体不详）治疗，无明显缓解。入院1天前乏力加重，伴心悸，持续约2小时后自行缓解。病来精神、食欲差，大便量少，小便无明显变化，近3个月体重减少约5公斤。 既往史：健康。 个人史：吸烟30年，20支/天；饮酒数年，约 1斤/天。 查体：T 36℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 99/59mmHg，发育正常，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，肤色晦暗，消瘦。双侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无明显水肿。四肢肌力4级。双侧病理征阴性。 肾上腺结构 肾上腺皮质由3层构成
进一步完善肾上腺增强CT：双侧肾上腺增粗钙化。 肾素-血管紧张素-醛固酮（卧位）： 诊断：原发性慢性肾上腺皮质功能减退 完善胸部CT： 完善化验：
追问病史：女儿曾患有肺结核。 诊断：肾上腺结核 治疗：激素替代+抗结核治疗 病例五 男性，79岁。 主诉：反复呼吸困难3月余，加重伴呕吐1天。 现病史：患者3月前无明显诱因出现呼吸困难，活动后及平卧位加重，偶有干咳，于我院呼吸内科住院，诊断为急性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、高血压3级等，治疗后症状缓解出院，后至外院就诊，予口服托拉塞米1片qd，枸橼酸钾2g tid，螺内酯20mg qd及泰嘉、卡维地洛、雅施达、依姆多等对症支持治疗。未严密监测血钾、肾功等。此次约4小时前吃中饭时出现呼吸困难，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无大小便失禁，无抽搐，至我院急诊。患者自发病以来，精神可，睡眠差，食欲差。 既往史：高血压病50年，最高血压200/100mmHg，服用“雅施达、卡维地洛”降压治疗，血压控制欠佳；12年前曾诊断“脑动脉狭窄”（具体不详），未遗留后遗症，60年前行阑尾炎手术，50年前患外痔，2年前行白内障手术。 查体：T 36.7℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 171/76 mmHg，神志清，精神可，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率72次/分，律齐，腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，4次/分，双下肢无水肿。 辅助检查： (1)血常规：WBC 8.8×109/L，N% 71.5%，Hb 161g/L ，PLT 218×109/L。 (2)血生化：K+ 7.37mmol/L，Ca2+ 2.64mmol/L，Scr 138.7 μmol/L，ALb 44.9g/L。 诊断： 高钾血症 急性肾损伤 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴关闭不全 窦性心动过缓 心功能3级（NYHA分级） 高血压3级 极高危 治疗：急诊予高糖+胰岛素、托拉塞米等药物降钾治疗。收入肾内科继续治疗。 高血钾原因： 摄入过多：予口服枸橼酸钾2g tid。 排出减少：予保钾类利尿剂螺内酯20mg qd。 病例六 男性，51岁。 主诉：呼吸心跳停止2小时40分钟。 现病史：患者在2小时40分钟前突发喘憋，肢端紫绀，后出现意识不清、呼之不应，伴躁动，120到现场确定心脏骤停，于家中心肺复苏抢救1小时余，呼吸、心跳未恢复，急送我院。 既往史：脑梗病史多年，留有肢体活动不灵后遗症。 查体：T 34.2℃，P 0次/分，R 0次/分，BP 0/0 mmHg，昏迷状态，口唇紫绀，四肢皮肤湿冷，双瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。 血气分析：pH ＜6.8，PaCO2 149mmHg，PaO2 19mmHg，Na+ 141mmol/L，K+ 8.2mmol/L ，Cl- 101mmol/L，BE：不可计算，HCO3- 不可计算，Lac 17.9mmol/L。 心脏骤停，高钾血症 高钾原因： 细胞内外转移： ①缺血缺氧导致细胞坏死，细胞内K+释放入血 ②严重酸中毒，H+-K+交换。 （本文图片由作者提供） 低钾血症、高钾血症的病因是什么？ 该如何识别、治疗？ 今天的课程 你学会了吗？ 作者：刘丽娜 视频剪辑：黄姝伦 文字整理：华文轩 编辑：韵文 审核：兰学立 |
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