医保视角下的合理用药

患者：Why这个药品医保报销不了？
医生：Why这个药品不符合医保规定？

今天，我们一起来聊聊，医保眼中的合理用药，即医保药品的支付标准。（本文中所指医保均为基本医疗保险，不包括商业保险等其他补充医疗保险。）

首先，让我们来了解一下基本医疗保险的概念。

基本医疗保险，是国家根据一定的法律法规向参保人提供患病时基本医疗需求保障，而建立的社会保险制度。基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

由概念来看，基本医疗保险“保基本”，因此无论是药品、诊疗项目，还是服务设施，其报销都有一定的支付标准。


医保合理用药（支付）标准可归纳为

 “四符合”、“一提供” 

01

符合药品说明书

药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，因此也是医务人员用药的科学依据和法定指南。

药品说明书内容主要包括：

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药品名称、成份、性状、规格
适应症、不良反应、禁忌症
用法用量：给药途径、配伍、剂量、疗程
注意事项：儿童、老人、孕妇用药等

在《中华人民共和国药品管理法》（2019年修订） 第七十二条中，也明确规定：医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。因此，药品说明书也是合理用药的重要审核标准之一。

  超药品说明书使用药品，医保原则上不予支付。因此临床使用时，应尽量避免超说明书使用。对于药品说明书的适应症、使用天数，应当尤其注意。尤其是药品的使用天数，可能出现在药品说明书的用法用量、使用疗程、注意事项等处。

而因患者病情需要确需超说明书使用的，除急危重症外，临床医师应对患者行知情告知，并签自费知情同意书后自费使用。

药品说明书查询软件

推荐一个药品说明书查询的APP：丁香园的“用药助手”，使用查询比较齐全、便捷。且除了药品的说明书外，还可以查询一些疾病的临床指南、药品分类等用药信息。

02

符合药品目录

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“医保药品目录”）是医保支付参保人药品费用的依据，对临床用药起着引导作用，也是医保经办机构审核药品费用的依据。现行2020版《国家医保药品目录》包括甲类药品637个，乙类药品2163个，其中限制性药品903类。

限制性药品即“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，符合规定的可报销。随着医保精细化管理水平的不断提升，限制性药品必然是医保监管的重点之一。

限制性药品限定支付分类：

1.限非住院患者：有“▲”标记的药品， 仅限参保人员门诊使用和定点药店购药，即使用个人账户支付。如双歧杆菌活菌，碳酸钙D3等；

2.限特定险种：“限工伤保险”，如胸腺法新、氨基葡萄糖；

3.限具有诊断依据：如参松养心胶囊，限有室性早搏的诊断证据。

4.营养制剂的支付限制：需经营养风险筛查，明确具有营养风险才支付；消化道有功能的患者使用“胃肠外营养剂”不予支付；不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者使用“肠内营养剂” 可予支付。

5.限二线用药：支付时应有使用一线药品无效或不耐受的证据。如帕洛诺司琼注射剂，限放化疗且吞咽困难患者的二线用药。

6.限支付时间：如生长抑素注射液，限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天。

7.限制支付数量：如康柏西普，每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。

8.谈判药品限制：大多数国家谈判药品备注中有明确的支付限制。

9.其他限制，如限儿童、限制医疗机构级别、专业、限配方使用等。

10.此外，“和”“或”“且”等词的把握，如托烷司琼注射液，限放化疗且吞咽困难患者。需要同时满足放化疗与吞咽困难两个条件。

限制性药品的限定支付规定，是医保监管的重点，同样也是临床医师临床用药判断是否报销的难点。后期，我们将分类进行讲解。敬请期待！

医保目录查询软件

给大家安利一个查询药品目录的官方APP：国家医保服务平台。当然这个国家医保局的官方APP功能齐全，远不止于此。不过的确是查询药品目录的一个便捷、官方软件。

03

符合医保政策

医保相关政策包括疾病的诊疗指南、操作规范、《处方管理办法》、《抗菌药物分级管理规定》、医保服务协议、门诊慢特病诊疗范围等相关政策，其规定都适用于医保患者。

如某市的门诊慢特病诊疗范围规定，冠心病特病的诊疗项目范围为：冠状动脉扩张剂、抗心绞痛及中药、抗凝血药、抗血小板聚集药、降血脂药。即仅以上几类药品可纳入冠心病门诊特病报销。

04

符合卫生经济原则

《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确规定，“加强《药品目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。”

因此医生在选择药品时，应同时考虑成本效益，兼顾价格与价值；患者在选择药品时，也应考虑药品和费用自付情况，因为，并不是所有的药品医保都能纳入报销。患者可结合自身经济情况，根据医生推荐药品进行选择，或告知医生优先推荐使用医保类药品、国家带量采购药品等自费相对较少的药品。但安全、有效才是疾病治疗的前提，治疗过程中，不可避免会使用自费或超医保限定支付范围的药品，医患双方应加强沟通和告知。

05

提供使用依据

在医保审核中，往往需要医生提供药品使用的依据，尤其是限制性药品。使用依据包括临床证据（如症状、医嘱、病程记录、实施记录等）、检验证据、检查证据、诊断证据、药敏证据等，因此医生在临床工作中应注重病历的书写，包括详细的病程记录、规范的临床诊断及完整的病案填写。

1

小结

小结一下，医保合理用药（支付标准）需要同时满足：药品说明书+医保目录+医保政策+卫生经济原则+根据病情的合理使用依据！

即临床医师根据病情开具药品处方，但医保是否报销必须同时满足以上条件。

2

如何做好医保用药管理

临床医生：主动学习、规范用药。在全民医保时代，医保政策已经成为了医生必须掌握的基础知识，应该临床医生应转变观念，积极适应，主动学习，遵照相关政策规范合理用药。

行政部门：监督指导。医疗机构的相关的行政部门应加强对临床的日常监督指导，发现问题及时反馈整改。

信息系统：辅助支撑。充分利用信息化，将规则植入系统，便利医生查询和使用，让医生将更多时间用于治病救人。