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小儿推拿是临床治疗儿科疾病的常用手段，因其操作简单、无副作用、无痛苦、适应症广、疗效确切，患儿易于接受，而在儿科领域广泛运用［1］。“小儿推拿”一词最早由明代龚云林在《小儿推拿秘旨》中提出［1］。在此之前小儿推拿只是以“按摩”的名称散见于各医著之中，并未形成体系，临床运用亦不广泛。我国现存最早的小儿推拿专题文献《秘传看惊掐筋口授手法论》和现存最早的小儿推拿专著《小儿按摩经》亦均出自明代。在《幼科铁镜》之前存在的小儿推拿专著共四部：《小儿按摩经》（以下简称《按摩经》）、《小儿推拿秘旨》（以下简称《秘旨》）、《小儿推拿秘诀》（以下简称《秘诀》）［2］、《幼科百效全书》（以下简称《百效》）。 夏鼎的《幼科铁镜》是一部推拿与方药相结合的中医儿科临床专著，颇受后世医家青睐。该书版刻有60余种之多，为儿科医书之最，足见其流传之广，影响之大。学界对于该书亦十分关注，目前的研究主要集中在学术特色、治学思想、临床应用等方面，例如黄坚《〈幼科铁镜〉辨证探析》、刘小鼎《〈幼科铁镜〉急惊风证探析》、黄英志《〈幼科铁镜〉的治学思想与学术特色》等，而从文献学方面开展的研究尚少。笔者在研究儿科文献时，发现《幼科铁镜》与《幼科百效全书》体例类似，内容多有重合，因此借助中华医典、中国知网、万方、读秀等数据库，试对其学术渊源进行探析。
１ 夏鼎及《幼科铁镜》
夏鼎，字禹铸，号卓溪叟，清初安徽贵池人，康熙八年武举。据《贵池县志》卷39《人物志·方技》载：“夏鼎，字禹铸，康熙八年武举，精岐黄术，尤善为小儿医，起死回生，百试百验，著《幼科铁镜》6卷，精理奇方，多前人所未发，海内传之采人。”［3］清抄本《幼科铁镜》夏鼎自序［4］中言其医术得自父亲夏初明亲传。夏初明，主要生活在明代晚期，少年习儒求学于裕山（今安徽省合肥市庐江县），并向当地一位精于小儿医术的外乡老翁求教医术，后悉得其传［5］。夏初明行医44年，医术日益精湛，晚年时将其医术传于儿子夏鼎。 嘉庆戊寅本《幼科铁镜》载有“原序”言“坚请再四，先生浃辰笔就，半月梓成是书”［6］。该序见于嘉庆戊寅本和三让堂本，序末无落款署名，据“余中表卓溪夏先生，固以儒世其家者也……至于婴儿科术，得传于家姑翁初明公”，知序者与夏鼎是表兄弟及门人关系，说明夏氏是应门人之请，而撰此书，且仅费半月即成之。 《幼科铁镜》初刊于康熙三十四年（1695），据《中国中医古籍总目》载［7］598，1949年前有62种版本。其中，康熙年间版本有4种，分别是，清康熙味经堂刻本、清康熙敬业堂刻本、清康熙三多斋刻本、清康熙文渊堂刻本。而康熙年间的版本现存的就有4种，这说明当时《幼科铁镜》一经面世即受到广大读者的青睐，可谓是风靡一时的畅销书；从侧面也反映出《幼科铁镜》具有较高的临床价值。 笔者查阅了味经堂本、敬业堂本、三多斋本、嘉庆戊寅本、三让堂本以及清抄本和1954年科技卫生出版社据光绪乙未贵池信天堂刊本的排印本（以下简称信天堂排印本）等7种版本。这7种版本除了序跋外，内容上最显著的不同在于卷1身面图胸口处文字：味经堂本为“□□用灯火”，敬业堂本、三多斋本、信天堂排印本为“用灯火”，嘉庆戊寅本、三让堂本、清抄本为“痰壅用灯火”，其余则为个别文字之错讹。其中，嘉庆戊寅本错误最多，此外该本还有10处校者栗云和的注文。诸本均分6卷，唯清抄本未分卷。本文所据为信天堂本的排印本，信天堂本是光绪年间夏鼎同乡刘含芳重刊，刘氏在序中言“因思吾乡前辈活人之术，乱后湮没，后之学者，无所凭式，有病无医，每多贻误，爰命梓人复锓梨板”。清抄本是笔者所见唯一有夏鼎自序的本子，有独特的文献价值。 《幼科铁镜》全书共6卷。卷1为医德治法总论及推拿、艾灸、灯火穴位图说8幅，包括面、手掌、手背、手侧、足、身面、身背等图与推拿、灯火燋方法。卷2～5，辨治脐风、胎毒、惊痫、麻症、吐泻、夜啼、疳症等儿科病症79种，每症下皆有证候表现、病因病机、治法方药，并在诸症后附亲历验案43则以佐证其疗效之可靠性。卷6论述95味儿科常用中药之药性、功效，按寒、热、温、平四性分别阐述之。同时，列举小儿常用方剂75首，方剂前均标明编号。 需要说明的是，《中国中医古籍总目》［7］600还载有《幼科铁镜集证》2卷，仅１种版本，即1926年上海文武书局铅印本，现藏于浙江省中医药研究院图书馆。笔者未见原书，但据《中国医籍大辞典》［8］920载：“《幼科铁镜集证》二卷。清·夏鼎撰，约成书于清康熙三十四年（1695）。卷上包括九恨、十三不可学、十传等医论；卷下包括麻疹、夹食伤寒、腹痛、痢疾等儿科病症”，由此可知其内容与《幼科铁镜》一致，或是将《幼科铁镜》的6卷重编为2卷。
2 编写体例
《幼科铁镜》是为数不多的一部以推拿和方药相结合为编写体例的儿科医籍。这种编写体例始见于《秘旨》，继之于《百效》。在此之前的儿科医籍或是单纯论述方药治疗，譬如《小儿药证直诀》《小儿病源方论》；或是单纯论述推拿治疗，譬如《按摩经》《秘诀》。 《秘旨》是明代著名医家龚廷贤早年的一部儿科专著，约成书于明万历甲辰年（1604）［9］，是现存最早的推拿单行本。此书虽名为推拿，但实则是一部推拿和方药相结合的书［2］。该书分为3卷，卷1为小儿推拿手法及穴位介绍，卷2以歌诀形式论述小儿常见病，卷3为小儿病常用方。 《百效》是明代龚居中所撰，约成书于崇祯十七年（1644）［8］916。据《中国中医古籍总目》记载，该古籍属孤本，几濒失传［10］。全书分上中下3卷。卷之上为急救推拿奇法，卷之中为分门症论，卷之下为诸方总录。卷之上以小儿按摩、推拿诊治为主要内容，并绘有多幅推拿穴位图；卷之中论述胎热、胎寒、胎惊、胎风、痱疮、黄水疮等59种小儿相关病症，每症下详述证候、病因病机及诊疗，其中方剂有编号，方便读者在卷下诸方中查阅［11］；卷之下共收录200首方，并附“治小儿经验棋盘局方歌”及龚氏儿科治验记录。龚居中是龚廷贤的晚辈族人，该书继承了《秘旨》的编写分类和部分病症内容。较之《秘旨》，该书内容分类更加明确。全书分为小儿推拿、小儿病症、方药3部分。对于小儿病症没有采取简略的歌诀形式，其病症内容更加清晰、详实，理法方药俱全，且增加了验案。 《秘旨》首创小儿推拿和方药相结合的编写体例；《百效》则继承《秘旨》这一体例特色，并增加亲历验案，形成推拿、方药、验案模式；而《幼科铁镜》则承袭了《百效》的特色。经比对发现，《百效》和《幼科铁镜》都具有以下2个特点：①二者卷数虽不同，但都可大致分为推拿、病症、方药3部分，其阐述病症内容及处方表述形式基本一致；②二者均图文并茂，推拿与用药相辅相成，后附有案例佐证，形成论病处方用药加案例的模式。
3 内容来源
《幼科铁镜》和《百效》内容皆共分为3部分，小儿推拿、小儿常见病症、诸汤方。夏鼎在《幼科铁镜》辨热疟似惊风伤寒篇中提及：“后例杂症，余半出书传，惟于疑惑处辨之，经验者著之，不效者删之，于书所未传见症想出治法，不过十之四、五，独惊类以及热疟、脐风辨法前所未传，推拿传法亦误。”［12］35可知，《幼科铁镜》的小儿病症部分除惊证、热疟、脐风等病症辨法是夏氏的独创，其他部分则大都是在前人之书的基础上结合自身临床经验，推陈出新而成。
3.1 小儿推拿
《幼科铁镜》中小儿推拿内容主要集中在卷1，其他卷亦有零散分布，在全书中所占篇幅虽不多，但夏氏将小儿推拿置于篇首，首创“推拿代药赋”，亲绘8幅推拿灯火图，足见其对小儿推拿的重视。小儿推拿复式操作手法是指具有特定名称、特定操作方法和特殊主治功用的一类推拿方法。它涉及多穴位、多手法的联合运用，常常是以图文并茂的形式呈现出来，由于不同医家对复式手法原文理解、各自师承、运用及体会的不同，所以造成复式手法常常存在同名异法的情况［13］3。因此分析《幼科铁镜》复式手法与其之前小儿推拿诸书复式手法的情况，或可溯出《幼科铁镜》小儿推拿方面的学术渊源。 《幼科铁镜》仅记载3种复式手法：黄蜂入洞、掌中水底捞明月、天河引水上洪池。黄蜂入洞一法，历代医家对其描述不太一致，存在“一名七法”的情况［14］。例如《秘诀》认为黄蜂入洞操作部位在两耳，“黄蜂入洞，属火，医将二大指，跪入两耳数十次，能通气”［15］13。而《按摩经》《百效》和《幼科铁镜》认为黄蜂入洞操作部位在手掌，操作时屈小指，揉外劳宫，有祛风寒的功效。水底捞月亦存在“一名六法”的情况［13］9。例如《百效》论述水底捞月操作方法，先清天河水，然后右运劳宫，边运边吹凉气。亦可左运内劳宫，但功效相反［16］15。而《秘诀》记载水底捞明月操作方法为“以水置病者掌中，医人用食指杵从内劳宫左旋，如擂物状，口吹气，随指而转数回，径推上天河。”［15］13《幼科铁镜》中则是用冷水旋推旋吹（图标方向为向左旋，图１）为水底捞月，用冷水从此（指总筋）随吹随推至洪池为引水上天河［12］9。比对发现，《幼科铁镜》实际是将《秘诀》水底捞月的手法，拆分为水底捞月、引水上天河两个复式手法。由以上比对可知，《幼科铁镜》《按摩经》《百效》黄蜂入洞手法相同；《幼科铁镜》和《秘诀》的水底捞月手法类似，皆用冷水放于掌心，从内劳宫向左旋推旋吹，但《幼科铁镜》省去了《秘诀》中后半部分“径推上天河”；天河引水上洪池是《幼科铁镜》独有的手法（表1）。 
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图１
手掌正面形（味经堂刻本）
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图１
手掌正面形（味经堂刻本）
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表１
《幼科铁镜》复式手法与其他文献复式手法对比
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《幼科铁镜》复式手法与其他文献复式手法对比
此外，值得一提的是《幼科铁镜》治疗脐风、惊风二症，独创脐风灯火十三燋（囟门、眉心、人中、承浆、两手大指少商、肚脐、脐轮、共十三燋）、元宵定惊十五燋（囟门、眉心、肚脐、脐轮、合骨、鞋带各穴共十五燋），这两种灯火燋法实际是《幼科铁镜》在《按摩经》《秘诀》《百效》基础上发展而来的。如《按摩经》“蛇丝惊……用火于胸前煅四燋”“老鸦惊……煅囟门、口角上下、肩膊、掌心、脚跟、眉心、心演、鼻梁各一壮”［17］466。《秘诀》“胎惊……用灯火于脑顶并二涌泉穴，各一燋”［15］21。《百效》治疗惊风，亦常将推拿与灯火灸法相结合，其中囟门、眉心、人中、肚脐、脐轮、鞋带穴等都是其治疗惊风常用灯火燋穴位，如“软脚惊……周脐各四燋”“昏迷惊……鞋带各七燋”“天吊惊……灯火囟门四燋，两眉二燋”［16］24-33。
3.2 病症
《幼科铁镜》共论述79种病症。卷3中记载：“后例杂症，余半出书传，惟于疑惑处辨之，经验者著之，不效者删之，于书所未传见症想出治法，不过十之四、五，独惊类以及热疟、脐风辨法前所未传，推拿传法亦误。”［12］35这段文字说明《幼科铁镜》大部分病症传自于“书”。笔者运用前所述诸多数据库，对《幼科铁镜》之前的儿科书籍，如《颅囟经》《小儿药证直诀》《小儿卫生总微论方》《活幼心书》《幼科发挥》《按摩经》《秘旨》《秘诀》《百效》等20余部儿科书籍一一查阅比对筛选。初筛后，将范围缩小至和《幼科铁镜》体例、内容特色均相同的两部儿科著作，即《秘旨》《百效》。 《秘旨》病症共计38种，均是以十几字的歌诀形式论述病症，与《幼科铁镜》的每一病症均以理、法、方、药、论展开论述的形式截然不同。故其是“书”的可能性不大。 《百效》病症共计有59种。将两书病症比对后发现，有胎热、胎寒、胎惊胎风、胎黄等47种病症完全相同，而不同的部分主要集中于惊病、热疟、脐风，这与卷3所记载的内容吻合。《幼科铁镜》在每个病症证候表现、病因病机、诊断要点、治疗用药等方面与《百效》相同，而在诊断要点、治疗用药方面增加了夏氏父子的诊疗心得。例如胎寒，《百效》认为胎寒证候表现是“面青唇白，腹疼泻白，啼哭不已，曲足握拳，口噤不乳，四肢厥冷”。病因病机是妊母怀胎时，多食生冷，或外感多服凉药，内伤胎气。主张用理中汤治之，若变为盘肠内吊，用钩藤膏治之。《幼科铁镜》承袭以上论述，并有所补充，预测胎寒发作时间。其认为胎寒，若未感外寒则在婴儿落地二、三日之内发，若胎寒复感外寒则在半日或一日之内发。在治疗上不仅主张用理中汤、钩藤膏等内服汤药，还主张推拿和灯火灸疗法相结合，提出治疗过程中须预防呕吐，给出预防呕吐方药，并说明胎寒与脐风的鉴别点。再例如胎热，《百效》认为胎热证候表现是“满口热气莽莽，或舌肿而红紫，口气蒸手，或大便闭结，小便短赤，目内红赤”。病因病机是妊母喜睡火炕，好食煎炒或误服温剂，致热蓄于内，熏蒸胎气。治用大连翘饮。《幼科铁镜》承袭以上论述，并指出婴儿生理性之红色与胎热之病理性红色的鉴别点在于 “盖本色红而淡，淡而正。热色深红而燥，燥而色杂”，并补充外治法：针刺放血泻热。《幼科铁镜》较之《百效》，在疾病的治疗上更加的多样化，对病症的发展有明确的把握，能及时进行预防性的治疗，并给出与之相似疾病的鉴别点。 就病症内容而言，《幼科铁镜》是在《百效》病症基础上的进一步深化与扩展，并根据自身经验新增惊痫活症辨、惊痫死症辨、辨阳疟兼痫、痛风等32种病症。
3.3 方剂
《幼科铁镜》共收录方剂75首。其中70首方剂与《百效》相同，包括天保采薇汤、松蕊丹、屈膝散3首异名同方，分别对应于《百效》的百解散、松叶丹、驱风散。二书中这3首方无论是药物组成、功用主治还是制法、用法都相同。 方剂呈现形式方面，《百效》每一首方剂均有编号、方名、药物组成、功用主治、剂量、制法、用法；而《幼科铁镜》方剂中仅有编号、方名、药物组成、功用主治，很少涉及剂量、制法、用法，内容远不如前者详实。例如姜半散，《百效》载“二八、姜半散。治吐不止，将成慢惊。半夏二两，姜制，銼如豆大；生姜去皮，三两，切片如绿豆大；肉桂去皮，二钱。上姜半共炒，令香熟下桂，再砂，微有香气取出，去桂，以绵纸掷地上，出火气为末，每用二钱水一盏煎半盏，陆续服。”［16］97而《幼科铁镜》载“［十二］姜半散。治吐不止，将成慢惊。半夏、生姜、肉桂。”［12］70可知夏氏一方面继承了龚氏的方剂编号方式，另一方面对方剂药物剂量、制作方法等核心内容加以保密。
4 小结
综上所述，《幼科铁镜》编写体例上深受《秘旨》和《百效》的影响，尤其对《百效》的编写体例特色全部承袭；内容上，推拿与《按摩经》《秘诀》《百效》存在渊源，病症和方剂，承袭了《百效》的内容和特点。可见，无论是在编写体例还是内容上，《幼科铁镜》与《百效》二者重合度都非常高。由此可推断出《幼科铁镜》是以《百效》为蓝本，兼参详《按摩经》《秘旨》《秘诀》等书而进行撰写。然而《百效》现仅存孤本，几濒失传；《幼科铁镜》却流传广泛，版本达62种之多。在某种程度上，《幼科铁镜》对《百效》内容的保存、流传作出了贡献。 |
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