【精品内容】“命悬一线，转危为安” 一例AVM合并血肿患者的救治

病史资料

基本信息：患者，朱XX，女，28岁，职业：公司职员。

简要病史：入院前几天诉头部不适，今日来院检查，途中突发意识不清，急诊送入我院急诊科就诊，急诊科完善相关检查。

既往史：既往体健，平时测量血压：110/70mmHg，无高血压家族史。

入院检查

入院查体：患者意识呈中度昏迷，GCS评分：5分，左侧瞳孔直径约4.0mm，右侧瞳孔直径约6.0mm，对光反射均消失，刺痛四肢活动差，肌张力稍高。

辅助检查：头颅CT平扫提示：右侧颞顶叶脑出血（出血量82ml）并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血。

专科会诊：紧急联系神经外科会诊，完善头颈部CTA检查提示：脑动静脉畸形，转神经外科拟行急诊手术治疗。

入院头颅CT

头颈部CTA提示：右顶部脑表面可见不规则增粗血管影，近端与右侧大脑中动脉侧裂段分支血管影相连，血管畸形可能，建议DSA进一步检查。

入院诊断

1.脑疝

2.右侧颞顶叶动静脉畸形合并脑内血肿破入脑室系统

3.蛛网膜下腔出血

4.双肺肺炎

治疗过程

颅内动静脉畸形概述

颅内动静脉畸形（AVM）是先天性脑血管发育异常，发病年龄多在20～30岁，男性稍多于女性，动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管网。

颅内动静脉畸形（AVM）畸形血管团的周围全是脑组织，而这个畸形的血管团可随人体发育而增长，因此早发现早治疗至关重要，以免爆发颅内出血这一“惊险时刻”。

脑动静脉畸形是目前最复杂且治疗极为困难的脑血管病变之一。

美国巴罗神经学研究所（BNI）、国际知名的脑血管畸形治疗专家Michael T. Lawton教授指出，当病人出现头痛、癫痫等症状时，需通过核磁（MRI+MRA）和CTA甚至是脑血管造影（DSA）进行全面检查，而在治疗上，手术切除是治疗脑动静脉畸形（AVM）更为彻底的方法，显微手术切除的效果在临床上最令人满意，放射治疗和介入治疗的进步也为不少患者带来了治疗新曙光。

临床神经病学手册，第143卷（第3系列）AVM多模式治疗：  根据AVM构架特点：或单独或联合：显微手术 ，放射外科消融术，血管内栓塞

经全科讨论后拟定手术方案

术中情况

术中患者血肿清除完成后，血肿腔周围出血不止，在显微镜辅助下行畸形血管团探查后切除+去骨瓣减压术。

手术切口

畸形血管团

手术过程

患者病情危重，术后转重症医学科综合治疗

lund concept：

1. 体位：床头抬高30-45°

2. 呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）、动态复查血气 ·

3. 亚低温治疗

4. 镇痛镇静（芬太尼，丙泊酚，米达唑仑）

5. 输注白蛋白（微量泵持续6小时以上），维持白蛋白40g/L

6. 抗感染

7. 高渗盐水、甘露醇脱水等治疗

8. .......................
   

术后D1复查CTA提示：畸形血管团消失

术后D1复查头颅CT提示：脑室系统积血增多。

D1-床旁钻孔同侧脑室外引流术+颅内压监测，初测颅内压波动22mmHg。

因为颅内压监测不仅可以反应疾病的严重程度，还对于指导治疗及判定预后也非常有帮助。

江基尧教授指出颅内压（ICP）监测技术的临床价值毋庸置疑，已列入美国指南和中国专家共识，应该实现像高血压病人动态监测血压一样的应用，并科学的指导临床。

D2-复查头颅CT提示：脑室系统积血较前明显减少。

D4-复查头颅CT提示：右侧颞枕顶叶缺血病灶

患者复查头颅CT提示：大面积的缺血性病灶，意识呈昏睡状态，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应均迟钝。

患者意识较前好转，颅内压基本波动于15-20mmHg之间。

那如何尽快恢复脑血流，改善缺血病灶？

变黑的脑子变白的过程

脑外伤二次手术患者

脑出血二次手术患者

我科神经重症病人脑灌注压目标值管理方案

通过脱水、镇静、镇痛、高渗盐水，营养神经、预防癫痫、亚低温治疗，维持二氧化碳分压35-40mmHg，依据动脉血气结果动态调整呼吸机参数，有创血压时时监测自动算出平均动脉血压，必要时加用血管活性药物，接颅内压监测精准监测颅内压，保持一定范围的脑灌注压（50-70mmHg）(CPP=MAP-ICP)，恢复脑血流，加快缺血半暗带功能的恢复，同时，严密监测患者神志、瞳孔、生命体征、GCS评分、影像学的变化。

颅内压和脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）目标：ICP/CPP目标导向性治疗与良好转归关系密切，CPP<50 mmHg导致脑缺血的发生率增加，CPP>70 mmHg急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生率增加.   

来自《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》

D7-复查头颅CT提示：脑缺血面积较前缩小,患者意识呈嗜睡状态，脱机无缺氧表现，自主咳痰有力，监测颅内压波动于10-15mmHg之间。患者生命体征平稳，胸部CT提示：肺炎不重。

经综合评估后，予以拔除气管插管。

病理检查

D8-痰培养提示：纹带棒杆菌， 予以调整抗生素治疗， 颅内压波动于10-12mmHg之间， 拔除头部引流管， 停止颅内压监测。

D15-复查头颅CT提示：缺血病灶范围进一步缩小，转回神经外科病房予以营养神经，改善内环境、加强康复锻炼、对症支持等治疗。

D40-复查DSA提示：右侧颞顶叶未见畸形血管团和引流静脉残留，转康复科开始全面康复治疗。

术后3月来神经外科行颅骨修补术

术后5月复查头颅CT，患者未诉特殊不适。

随访和预后

术后6月家属发来微信视频：

患者神志清楚，左侧肢体肌力约4级，余肢体肌力基本正常。患者生活能完全自理。神经功能MRS（生活能力评分）1分

小结

1、脑疝患者：因不了解AVM全貌时，原则以清除血肿减压为目标，不盲目切除畸形血管团，但本例患者因术中出血不止，经仔细探查后在显微镜辅助下完整行畸形血管团切除。 

2、非脑疝患者：术前完善DSA检查，分析AVM周围血管特点，可选择单独或联合显微外科手术、放射治疗、介入治疗。 

3、术后规范化综合管理：颅内压及平均动脉血压时时监测，配合镇静、镇痛、脱水剂、高渗盐水等使用，维持一定范围脑灌注压，以预防和治疗脑缺血事件的发生。

4、规范的外科手术、术后重症医学科目标值等神经重症综合管理以及多学科的协作，是患者疗效的保证。

陕西省安康市中心医院 神经外科

市中心医院神经外科是安康市唯一的神经外科临床重点专科，一直以来，都是安康市床位设置最多，技术实力最雄厚，业务开展范围最广的神经外科专科。现有两个神经外科病区，一个神经重症病区，开设床位91张，床位规模在全省市级医院中名列前茅。科室现有医师22人，其中主任医师4人，副主任医师5人、主治医师8人、医师5人。博士2人，硕士16人，硕士在读1人，医生队伍的学历和职称层次在全省市级医院中非常突出。科室现有护理人员57人，其中副主任护师3人，主管护师15人，护师23人，护士16人，队伍梯队合理，护理质量一流。

科室配备有两台德国进口高档手术显微镜、美国强生开颅动力设备、美国Mayfield进口头架及手术牵开系统、德国Storz全高清神经内镜系统、全套显微神经外科手术器械、美国鸟牌及德尔格进口呼吸机及低温治疗仪、美国强生和英特格拉颅内压监护仪、心电监护系统医疗设备。借助医院MRI、螺旋CT、DSA等大型医疗设备，能够独立开展各类神经外科疾病的诊断和显微手术治疗，业务技术水平处于省内先进、我市领先地位。

科室还是国家“十五”科技攻关项目《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》的二级协作单位。2004年至今，科室共获得陕西省科技进步三等奖1项，市级科技进步一等奖1项，二等奖5项，参与完成了上海市及陕西省3项省级科研项目，安康市市级科研项目10项，中国富硒产业研究院项目1项。近年来，科室在国家及省级核心期刊发表学术论文70余篇，SCI文章8篇，获安康市自然科学优秀论文特等奖1次，一等奖2次，二等奖2次。参编著作3部。2011年在全省三级以上医院临床专科综合评比中，市中心医院神经外科名列三甲，在参评的地市级医院中排名第一。2017年我院神经外科入围十三五国家重点研发计划《颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究》分中心。2018年成为天坛神经专科联盟成员单位、泛长三角神经外科联盟成员单位，2019年成为中国颅神经疾患诊疗协作成员单位。2019年获批为陕西省神经外科临床研究安康分中心，2021年与上海冬雷脑科医院签署学科共建协议。

自2003年1月科室成立以来，市中心医院神经外科在创造了四十多项安康第一：如第一例数字减影全脑血管造影术、第一例数字减影全脊髓血管造影术、第一例颅内动脉瘤介入栓塞术、第一例显微外科颅内动脉瘤夹闭术，第一例动静脉畸形显微外科切除术、第一例烟雾病颅内外血管搭桥术、第一例颈动脉内膜剥脱术、第一例显微外科经鼻蝶入路垂体瘤切除术、第一例显微外科听神经瘤切除术、第一例显微外科海绵窦肿瘤切除术、第一例内镜双鼻孔经鼻蝶垂体瘤切除术、第一例显微血管减压术等。迄今为止，也是安康市开展血管内神经介入手术及开颅手术、显微外科手术量最大的神经外科专科。

在李东波副院长及杨涛主任的带领下，多年来，市中心医院神经外科坚持开展每日英文ppt交班，每周英文文献学习，定期市医学群病例汇报等颇具特色的学术举措，营造良好的科室学习氛围。科室坚持通过“传帮带”的方式培养年轻医生，积极选送年轻医生到国内著名神经外科中心深造学习，为年轻医生的成长创造条件，搭建平台。科内年轻医生勤奋好学，积极进取，“比学赶超”氛围十足，目前科内各位年轻医生在神经外科急危重症患者接诊处理上都能独挡一面。科室主治以上医师均已熟练掌握了颅脑损伤和脑出血的各种术式，副主任医师以上医师均已掌握常见三四级手术，神经外科各类手术数量和质量均处于安康领先，省内先进水平。

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，安康市中心医院神经外科将继续秉承团结协作，奋斗进取、力争上游的科室文化，进一步提高业务水平，改进服务质量，为安康人民的健康事业做出自己应有的贡献！ 

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