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其实50%THA可以避免早期翻修,这些手术要点你一定要知道!

 自娱自乐34s9yz 2022-09-25 发表于湖北

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研究翻修全髋关节置换术(THA)的适应症可以使外科医生在最初的手术过程中改变他们的做法,从而减少翻修手术的需要。本文讨论的目的是确定和描述在初次手术后5年内可避免THA翻修的适应症。

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概述

半个多世纪以来,全髋关节置换术(THA)已成为治疗晚期髋关节骨性关节炎的一种有效而可靠的方法,一种曾经只适用于老年人的外科手术,现在也提供给更年轻、对身体要求更高的患者。合格患者的扩大,以及植入体设计和手术技术的进步,使关节成形术医生在THA手术后取得了出色的结果,并提高了患者满意度。再加上当前基于价值的医疗保健经济格局及其对质量指标的关注,THA手术后将并发症控制到最小化的压力巨大。

在过去的十年中,许多研究人员认为无菌性松动和不稳定是THA翻修的常见适应症。这些发现的一致性是令人担忧的,因为它表明未能预防有充分证据的THA翻修适应症。对于不稳定尤其如此。已经有许多尝试通过引入大股骨头、双活动组件和增强软组织张力技术来降低其发生率

在历史上,那些被认为是可以避免的并发症被定义为与医疗提供者相关的,并且由外科医生同行评估的护理不足导致的并发症。例如,在全髋关节置换术中,如果假体位置不佳,或者外科医生在扩孔过程中使髋臼骨折,随后的并发症是他们操作的并发症,因此是可以避免的。虽然经常被讨论,但几乎没有数据表明THA翻修最常见的适应症是否有可能避免。研究这些适应症可以使外科医生在初次手术中改变他们的做法,从而减少翻修手术的需要。本文讨论的目的是确定并报告指出手术后5年内THA翻修的潜在可避免适应症,并假设许多THA翻修是可以避免的。


患者和方法

在2015年8月至2017年8月期间,在一个大型的城市、学术、三级护理中心进行了一项对初次手术5年内380例THA翻修的回顾性审查。选择5年的术后期是为了增加在初次手术中可以避免的翻修手术适应症的可能性。手术间隔超过5年排除174例,再次THA翻修排除76例。

在被排除的重新THA翻修中,手术适应症包括:感染(n= 44)、不稳定(n= 20)、无菌性松动(n=8)、腿长差异(n=2),术中骨折,疼痛(各1例)。排除12例是半关节成形术或切除关节成形术的转化。排除1例双侧THA。结果有117名患者被纳入研究(73名女性,44名男性;平均年龄61.5岁(27至88岁))。共有41例(34.7%)THA翻修在其他地方进行了初次THA,76例(65.3%)在本机构进行了初次THA。在研究期间,该研究团队机构共进行了3716次初次THA,将翻修的THAs分为两类:潜在可避免的和不可避免的。

进一步回顾两组患者,收集基线人口统计资料,包括年龄、性别、身体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)评分和围手术期详细资料,包括全髋关节置换术指征、手术入路、出院处置、技术辅助使用、股骨头大小和初始全髋关节置换术时的支撑面。最后,记录质量结果,包括翻修和患者最后一次随访的90天再入院率。

使用医院图像存档与通信系统(PACS)提供的数字放射测量工具记录影像学参数。X线片由三位审稿人(JMV、WJL、RS)独立分析。对于不稳定的患者,通过标准化的术前前后骨盆X线片评估髋臼假体的情况和倾斜角度。使用Lewinnek等人所描述的椭圆法测量髋臼假体,如果其前倾角为15°±10°,倾角为40°±10°,则认为其方向是合适的,这是其“安全区域”的定义


研究结果

早期翻修的适应症为:不稳(33,28.3%),无菌性松动(24,20.5%),感染(20,17.1%),术中骨折(20,17.1%),假体周围骨折(6,5.1%),金属病(4,3.4%),LLD(4,3.4%),下沉(2,1.7%),其他(包括异位骨化,疼痛,吱吱声,3.4%)。术中骨折是指在初次手术中发生或在术后即刻X线片上发现的骨折,假体周围骨折发生在出院后。

共有60例THA翻修(51.3%)被认为是可以避免的,57例THA翻修(48.7%)被认为是不可避免的。

在可能可以避免的组中,40名女性(67.0%)和20名男性(33.0%);平均年龄61.5岁(sd15.5;27至88岁)。平均翻修时间为10.7个月(sd17.3;0到66岁)。平均BMI为27.8kg/m2 (sd 6.3;16.6 ~ 48.9 kg/m2),大多数患者在初次手术时ASA评分为II(29;48%),THA最常见的指征是骨关节炎(47;78%)。

在不可避免组中,女性33例(58.0%),男性24例(42.0%);平均年龄61.4岁(sd10.8;29至81岁)。平均翻修时间为25.6个月(sd21.1;0到71个月)。平均BMI为30.5kg/m2 (sd 7.0;20.7 ~ 51.2 kg/m2),大多数患者在初次手术时ASA评分为II(24;42%),THA最常见的指征是骨关节炎(42;74%)。

两组初次全髋关节置换术时的基线人口统计数据相似。可避免组患者的翻修时间明显早于不可避免组。

在可避免的组中,大多数手术是在脊髓麻醉下进行的(34;56%),采用后入路(29;48%),股骨头36mm(23;38%),股骨头采用钴铬高交联聚乙烯(HXLPE)衬垫制成(24;40%)。术中应用计算机技术5例(8%)。

不可避免组绝大多数手术也是在脊髓麻醉下进行的(31例;55%),采用前直入路(21;37%),股骨头36mm(23例;40%)。虽然大多数情况下(35%)股骨头和内衬的组成未知,但在已知的材料中,钴铬在HXLPE内衬上是最受欢迎的选择(17;30%)。1例(2%)使用了计算机技术辅助。

两组患者围手术期特点,特别是麻醉技术、手术入路、股骨头大小、排出物处置、承载面、技术辅助的使用情况,均有统计学差异。

对18例潜在可避免的不稳定性患者的亚分析显示,6例(33%)的髋臼组件在Lewinnek“安全区”内其中5例患者有脊柱盆腔病变性改变病史,但术前未处理;3例进行了脊柱融合,2例有严重退行性疾病脊柱缓解(图1)。

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图1 全髋关节置换术翻修治疗不稳定

潜在可避免组THA翻修后的平均随访时间为12.9个月(sd8.5)。在最近的随访中,4例患者(7%)进行了翻修,3例为不稳定,1例为由于植入物选择不佳导致的无菌性松动。有研究者认为所有的重新翻修都是可以避免的。值得注意的是,考虑到脊柱盆腔病变性改变病史,所有3例复发性不稳定患者的髋臼假体位置都不佳。其中1例患者在THA翻修后90天再次入院,因不稳定而再次翻修手术。


讨论

早期THA翻修对关节置换术医生来说是一个重大挑战,也是患者发病率高的主要并发症。许多以前的研究人员已经确定翻修的主要适应症是不稳定和无菌性松动。然而,没有研究考虑过这些翻修是否可以避免。该研究团队的研究首次表明,很大比例的早期THA翻修(51%)是可以避免的。该研究团队还发现,髋臼假体位置不佳是大多数潜在可避免病例的原因(48%)。

事实上,其他不稳定的危险因素,如年龄、手术入路和股骨头大小在该研究团队潜在可避免和不可避免的组中是相似的,这表明髋臼假体本身的不理想位置可能是导致这些失败的原因。虽然其中一些病例导致不稳定需要翻修,但一些位置欠佳的病例则是由于松动或疼痛而不是不稳定进行翻修。因此,不稳定翻修和髋臼假体位置欠佳翻修并不是相互排斥的。此外,该研究团队的数据表明,对潜在可避免的适应症的翻修发生在初次手术后的平均10个月,这代表了极短的失败时间。与不可避免组相比,可避免组的翻修时间明显缩短。这表明,潜在可避免组的失败可能与初次THA期间的技术错误(即髋臼假体位置不佳、术中骨折)直接相关。

重要的是要认识到,有症状的LLDs(导致4次翻修(6.7%))和髋臼假体位置不佳是原发性THA术后最容易减少并发症的目标。不断发展的术中技术,如透视、导航和机器人辅助,使外科医生能够定位结构,并极其准确地重建适当的腿长和偏移。在Beamer等人的一项研究中,21名外科医生在透视的帮助下将髋臼假体放置在Lewinnek安全区内的可能性是使用内部标志的传统徒手方法的2.3倍。尽管Leuchtet al22记录到,与不进行手术相比,术中使用透视术降低了LLD的发生率(0.7vs 2.7 mm;P =0.002),他们没有发现髋臼假体定位精度的改善。这些技术可以消除异常值,并可能降低这两个领先指标的早期翻修率。

该研究团队对潜在可避免的不稳定组THA的影像学亚分析显示,6个髋臼假体(33%)位于“安全区”内。大多数患者(5例)有脊柱骨盆病变未得到解决,提示术前计划不完善,术中手术不充分。以前的研究人员强调有脊柱骨盆病变的患者需要仔细的患者特异性的术前计划和细致的手术技术。已有研究表明,脊柱的灵活性和对齐方式的改变在髋关节的生物力学中起着至关重要的作用,特别是在THA后影响稳定性脊柱融合和退行性脊柱疾病使腰椎节段僵硬,限制了脊柱骨盆的活动。

正常情况下,当一个人从站姿变成坐姿时,骨盆倾斜(一种骨盆矢状方向的测量方法)会发生变化。当骨盆后倾时,如坐位时,髋臼前倾增加,保护髋关节不脱位。在脊柱融合或退行性脊柱疾病患者中,骨盆倾斜的变化减少,限制了髋关节保护自身免受撞击和脱位的能力。Buckland等人报道有腰椎融合术史的THA患者,与未进行脊柱融合术的患者相比,1- 2节段融合术的患者脱位的可能性是1.93倍,3- 7节段融合术的患者脱位的可能性是2.77倍(p< 0.001)。髋和脊柱之间的这种动态相互作用影响髋臼假体的最佳位置。脊柱较硬的患者需要更多的前倾成分来弥补坐时前倾的减少

另一个相关的伦理问题是患者在知情同意方面的自主权。患者有权了解特定外科医生和医院在一段时间内的早期和晚期THA翻修的比率,以及许多早期翻修是可以避免的事实。如果没有这些信息,患者就处于弱势地位,无法为治疗提供最佳的知情同意。这一领域的透明度的提高也为外科医生和医院提供了机会,他们的表现优于平均年龄,宣传他们的表现是高可靠的机构,可避免的THA翻修率低。


结论

总之,很大一部分早期THA翻修是可以避免的。髋臼假体的定位和LLD可以说是最容易解决的问题,以降低可避免的THA翻修发生率,因为先进的技术可以帮助消除异常值。在实践中,外科医生必须仔细评估THA翻修的适应症,并确定解决这些问题的新方法。重点应放在针对患者的术前计划和准确的术中手术操作。

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