|
全髋关节置换术 (total hip arthroplasty，THA) 是治疗髋关节关节炎患者最成功的方法之一，但对于年轻、活跃的年轻人而言，THA 仍然存在争议：他们一生中可能需要至少一次翻修手术。不断优化的手术技术和植入物设计有助于提高假体生存率： 
韩国仁川仁荷大学医学院骨科报告了44 名患者（51 髋）随访10年以上的结果，这些患者年龄均小于30岁，男性27例，女性17例，于1996年6月至 2006年5月进行初次全髋关节置换，其中7名患者接受了双侧全髋关节置换术。这批患者手术时间距今25.71±3.4年，患者的平均身高为164.9±9.7cm，平均体重指数为22.27±2.77（kg/m²）。初次 THA 最常见的诊断是股骨头缺血性坏死 24 例 (47%)，其次是髋关节发育不良后遗症 8 例 (15.7%)，外伤性骨关节炎和化脓性关节炎后遗症 7 例 (13.7 %)，特发性髋关节病 3 例（5.9%），类风湿性关节炎 2 例（4%）。
手术方法和假体类型 所有患者由同一名资深外科医生主刀，按照同样的围手术期管理方案，手术均采用髋关节后侧入路。髋臼假体：Duraloc option cup (DePuy,U.S.A.)24 例，Duraloc 100 (DePuy,U.S.A.)15 例 ，Duraloc 1200 (DePuy,U.S.A.) 11 例。 股骨柄假体：AML (DePuy,U.S.A.) 42 例，Solution (DePuy,U.S.A.) 3例，S-ROM (DePuy,U.S.A.) 3例。 股骨头: 28mm陶瓷股骨头 (BIOLOX forte,Ceramtec,Germany) 47例，22mm金属股骨头 (DePuy,U.S.A.) 4例。
内衬：聚乙烯内衬 (Enduron,DePuy,U.S.A.) 27 例，陶瓷内衬 (BIOLOX forte,Ceramtec，Germany) 24 例。临床评价方法 所有患者在术后 6 周、12 周、6 个月、1 年和此后每年都到门诊复查。除了确定活动水平和是否存在跛行等问题外，还通过Harris髋关节评分（Harris hip score，HSS)评估临床结果。患者根据5分法对他们的活动水平进行评分。1分代表最活跃的状态，日常生活没有问题。2分适中，3分轻度，4分半久坐，5分代表久坐状态。从髂前上棘到踝关节内踝尖的距离评估实际腿长差异 (leg length discrepancy，LLD) 。采用视觉模拟量表10分法评价大腿疼痛（0 代表没有疼痛，10代表剧烈疼痛）。每次就诊还观察了术后并发症，以评估感染、脱臼、咔嗒声或吱吱声等情况。放射学评价方法 在 6周、12周、6个月、1年和此后每年进行放射学评估。所有患者在每次随访时通过X 光片在前后位和侧位上进行评估。根据术前X 线片确定股骨Dorr 分型（Dorr Classification of femoral bone type）。使用 Callaghan方法测量髋臼杯外展角，使用 Boardman 方法测量臼杯前倾角。臼杯或股骨假体周围的骨溶解和放射透亮线、骨长入按照DeLee and Charnley 14 区划分法进行评估。假体周围新形成放射透亮线定义为骨溶解。髋臼杯在正位或侧位 X 线片上透亮线加宽超过 2 mm，或者外展角变化超过5°则定义为臼杯松动。股骨假体下沉超过 2 mm或股骨柄内、外翻移位定义为股骨假体松动。根据Engh方法，在x线片上将应力遮挡分为4级。采用Dorr方法分析聚乙烯内衬的磨损。统计分析 采用双样本t检验比较术前和术后HHS、活动水平、跛行、LLD和大腿疼痛。股骨柄类型、内衬类型和股骨头大小采用时序检验作Kaplan-Meier生存分析。p值<0.05被认为对所有差异均有统计学意义。所有数据均采用SPSS软件（SPSS 18.0 version, Chicago, IL）进行分析。 临床结果 术前HHS为 67.47±5.31，在末次随访时提高到平均97.42±3.49分（p< 0.001，表 2）。活动水平从术前的1.92±0.60 变为末次随访时的1.33 ± 0.60 (p < 0.001)[疑原文有误，译者注]。术前，所有患者均表现出跛行步态；术后有5名患者 (9.8%) 仍跛行 (p < 0.001)。16名患者术前下肢不等长超过1cm，5 名患者 (9.8%) 术后仍存在下肢不等长 (p < 0.013)。所有患者术前均无大腿疼痛；然而，有 4 例大腿疼痛一直持续到最后一次随访（表 2）。
放射学结果 共有46髋（90.2%）为Dorr A型，5髋（9.8%）为Dorr B型，本研究无Dorr C型。臼杯平均外展角为 40.4 ± 2.92°（35-47°），平均前倾角为 21.02 ± 2.12° （16-25°）。所有股骨柄没有内翻或外翻。6例（11.8%）发生骨质溶解，根据 Engh标准，股骨柄周围有9例（17.6%）有髋臼周围骨质溶解。所有病例在术后1年均显示出稳定的骨长入。但随访期间发生髋臼周围松动10例，髋臼周围及股骨柄松动4例。在 8个髋关节（15.7%， 均为 1 级）中发现了股骨近端应力遮挡引起的骨吸收。使用聚乙烯内衬的患者平均磨损率为 0.120 毫米/ 年（表3）。
假体生存率 以任何原因的翻修为终点，末次随访总生存率为80.4%，聚乙烯内衬组为 63%。所有10例翻修病例均为聚乙烯内衬，该组中没有使用陶瓷内衬的翻修病例。陶瓷内衬组生存率高于聚乙烯组 (p = 0.003)。6名使用S-ROM的患者中，有5名患者在后期进行了翻修，失败率高于大面积多孔涂层柄的患者（p < 0.001，图1）。特别是，S-ROM 以翻修作为终点的生存率为 66.7%，而采用解剖锁定柄和Solution柄的存活率为 95.7% (p = 0.001)。3名使用小于28mm股骨头的患者有2名接受了翻修。结果表明，与28毫米陶瓷头植入物相比，使用小于28毫米的病例有更高的翻修风险（p=0.003，表4和表 5）。
图1.使用聚乙烯内衬和S-ROM柄的翻修案例。22岁女性患者被诊断为右侧髋关节Crowe IV型发育不良，右下肢比左下肢短约5.5cm（图1a）。采用Harris-Galante杯和S-ROM柄进行初次THA，术后腿长差异改善到1.0cm（图1b）。在初次THA术后48个月，由于柄周围下沉5mm和放射透光线，将第一个股骨柄改为AML柄。第二次翻修由于初次全髋关节置换术后15.5年髋臼假体周围松动和骨溶解（图1c）。采用Duraloc 100杯和陶瓷衬翻修（图1d）。末次随访时，右下肢比左下肢短0.5cm。
并发症 3髋（5.9%）出现术后脱位，接受了闭合复位治疗，并外展支具固定6 周。1例因滑倒导致假体周围骨折，随访期间10例因无菌松动行翻修术。3髋同时发生髋臼和股骨假体变化。6髋仅发生髋臼假体改变，1髋第一次翻修时仅进行股骨柄翻修，第一次假体翻修后12年7个月进行髋臼假体翻修。没有感染或血栓栓塞。讨论（简） 患有严重髋关节病的年轻活跃患者的治疗是骨科医生尚未解决的问题。接受 THA 的年轻患者更有可能在其一生中至少需要进行一次翻修手术。因此，假体的选择对于年轻患者来说非常重要。由于研究的样本量小、随访时间短以及使用多种不同类型的假体，先前对活跃的年轻患者进行 THA 的各种研究结果有限。最近对陶-陶关节的研究发现很少或没有骨溶解。陶瓷对陶瓷摩擦界面具有极低的磨损率，并且对关节表面造成的损伤轻微。我们的结果显示陶对陶优于陶瓷对聚乙烯。本研究中，6例SROM的股骨假体生存率为66.7%，而多孔全涂层股骨柄（AML，Solution）的生存率为95.7%。我们认为，组配柄的多孔表面比全涂层柄小，聚乙烯磨损颗粒可以通过组配处迁移到柄的远处。Sedrakyan 等在一项利用国家登记处 (ICOR) 的大型多变量荟萃分析中研究了股骨头尺寸（>28 毫米与28毫米相比）的影响。他发现28 毫米头与THA翻修的风险较高。我们在3个髋关节中使用了22毫米陶瓷头；其中，2名患者在随访期间接受了翻修手术。我们的结果显示 22 毫米股骨头的翻修率高于28毫米头。然而，22毫米头只有3例，还需要进一步研究。吱吱声和咔嗒声是陶瓷对陶瓷关节的并发症，据报道其发生率高达20%。尽管陶对陶关节的结果非常好，但异响是一种潜在的令人担忧的现象。在这项研究中，没有患者报告有吱吱声或咔哒声。我们认为亚洲人较低的BMI与较低的异响发生率有关， 并且髋臼杯的位置也很重要。这项研究有几个优点。首先，所有患者都由同一位资深外科医生主刀。其次，随访期足够长以评估临床结果并确定影像学骨质溶解和松动的发生率。第三，这项研究包括两种摩擦界面关节的可比结果。当然，本研究也存在一些局限性。首先，这项研究是回顾性的。其次，与其他研究相比，患者数量相对较少。结论 本研究针对 30 岁以下接受生物型THA的活跃患者进行。我们的结果表明，生物型髋臼和股骨假体可提供出色的长期临床和放射学结果。此外，摩擦界面、股骨柄类型和股骨头尺寸对于关节耐用性和降低翻修率非常重要。陶瓷-陶瓷关节、广泛的多孔涂层柄和更大尺寸的股骨头提供了出色的存活率。
|
