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影像表现 当肾集合系统向外漏出对比剂增强的尿液时，可诊断为肾集合系统损伤（图1），最常见于肾周间隙，有时也见于肾撕裂伤内、肾窦内或输尿管周围。 肾集合系统损伤可与肾损伤有关，例如累及集合系统的肾撕裂伤，也见于不合并肾损伤的单纯性集合系统损伤，例如梗阻积水的肾盂破裂或输尿管撕裂伤。 创伤后脏器周围的液体通常为损伤脏器形成的血肿，但肾又产生尿液，所以评估肾损伤是较复杂的。肾周液体可以只是血肿，也可以是集合系统损伤后外漏的尿液，或二者兼有。 因为实廣期仅有微量对比剂漏出，不易被发现，因此该期图像（通常是门静脉期）不能全面评估尿外漏的情况。 对于有集合系统损伤风险的患者，当肾或集合系统周围出现不明原因积液时，需要加扫延迟期图像。注射对比剂后5~10分钟内，高密度对比剂从集合系统损伤处外漏到周围软组织内，有助于鉴别尿外漏和单纯性血肿。 为降低辐射剂量，延迟期成像采用低剂量扫描技术。虽然图像噪声较实质期大，但足以识别集合系统外的高密度对比剂。如果实质期图像无尿外漏的提示征象，无需延迟期成像。 重点 延误肾集合系统损伤的诊断有时将导致持续性尿性囊肿。延误输尿管损伤的诊断将延长患者住院时间并增加肾切除术的风险。 临床相关知识 对于严重肾损伤或肾脏/集合系统周围不明原因积液者，需行延迟CT成像以评估尿外漏的情况。对尿性囊肿常优先采取非手术处理，包括膀胱减压、使用广谱抗生素、卧床休息，并在损伤3~7天后复查低剂量CT 。 鉴别诊断 轻度肾周条纹征常见于老年人的两侧肾。如果患者年龄典型且无肾损伤（如邻近撕裂伤），同时双侧肾周条纹征十分对称，则较难支持尿外漏，并且无需延迟成像。 需要鉴别的还包括多种肾周肿瘤和炎性病变，如淋巴瘤、白血病、肉瘤和纤维化，但这些疾病少见并通常合并其他征象。延迟成像有助于评估实质期可疑的尿外漏。 创伤后肾周液体通常为肾周血肿。虽然高密度液体可能是血肿而低密度液体可能是尿液，但是这些表现存在相互重叠，因此实质期成像无法做出可靠鉴别，需要延迟5～10mm成像加以充分评估。 动脉性外漏也可能在集合系统外聚集高密度对比剂。除了外漏极少或极慢外，实质期成像都应该表现明显。 教学要点 当创伤后肾或集合系统周围出现不明原因积液时，必须行延迟成像来评估尿外漏。 单独依据实质期图像将漏诊集合系统损伤。
图1 18岁男性，因创伤行腹部增强CT扫描。图A-C为外院初次检查的图像，图D和E为4小时后在我院复查的图像，均为门静脉期。A.轴位CT图像显示左肾下极深度撕裂伤（黑箭），肾周间隙（黑箭头）广泛不均匀密度影。B.更下方层面轴位CT图像显示肾周间隙大量较高密度影（*）和低密度影（黑箭）。C.冠状位图像显示双肾强化正常，左肾周间隙扩大，如轴位图像所示。因未行延迟成像，外院诊断为巨大肾周血肿。D.4小时后患者于我院复查CT。即使无其他增强扫描的指征，肾层面的平扫图像已经足以评估尿外漏。图口与A相同层面，显示源自肾集合系统的巨大尿性囊肿（黑箭），肾周间隙血肿形成（*）。E.冠状位图像表现同前 |
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