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高毒性肺炎克雷伯菌(hvKP )会导致侵袭性感染并导致高发病率和死亡率。在此，我们报告一例中国糖尿病患者，由于属于K1株的hvKP而发展为急性呼吸窘迫综合征和感染性休克。患者经静脉体外膜氧合持续肾替代治疗，联合抗生素治疗，恢复良好。临床医生应该意识到hvKP引起的致命感染，并为处于不同感染阶段的患者研究最佳治疗方案。 高毒力的肺炎克雷伯氏菌（hvKP）的出现对公共卫生构成了重大挑战。此外，hvKP可引起致命的全身感染。与经典的KP相比，hvKP表现出高毒力的表型和基因型特征，即高粘液粘性的表型和存在不同的毒力基因。高毒性肺炎克雷伯菌可在相对健康的个体和患有糖尿病等基础疾病的个体中引起社区获得性或医院感染。它可能导致感染性休克和多器官衰竭，这可能会危及生命。我们报告了一例感染了hvKP的患者。他属于血清型K1 并与毒力相关基因iutA 和rmpA有关。他在短时间内出现了感染性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭，并成功地接受了静脉-静脉体外膜氧合（vv-ECMO）和持续性肾脏替代治疗（CRRT）联合抗生素治疗。患者为52岁男性，因发热4天，胸痛1天入院。该患者患有2型糖尿病。他出现呼吸困难，血氧饱和度降低，第二天早上也出现血压下降。因此，他被送进了呼吸重症监护病房（RICU）。他的体温为36.6℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压113/62 mmHg（去甲肾上腺素剂量为0.05 μg/kg/min）。双肺可听到干性啰音。在眼科会诊期间证实了左眼的眼内炎。实验室检查显示：白细胞计数为1.7×109/L；中性粒细胞计数为1.6 × 109/L；淋巴细胞计数为0.1 × 109/L；血小板计数为72 × 109/L；降钙素原为59.5 ng/ml；IL-6 > 1,000 pg/ml；TNF-α为22.5 pg/ml；IL-1β为9.31 pg/ml；IL-10为37.9 pg/ml；C反应蛋白为470 mg/L。从血液和支气管肺泡灌洗液 (BALF) 培养物中分离出具有高粘液表型的肺炎克雷伯菌。BALF的PCR和宏基因组下一代测序（mNGS）鉴定出一株序列型（ST）23血清型K1株，其毒力相关基因iutA（需氧肌蛋白）和 rmpA（黏液表型调节因子），耐药基因blaSH也呈阳性。腹部和脑部 CT 扫描未发现脓肿。及时进行气管插管和机械通气。出现少尿、肾功能快速下降（48 小时内血肌酐升高>100%）和严重酸中毒（pH 7.08-7.15）；因此，在第2天启动CRRT。尝试通过俯卧位和复张策略来改善氧合，但动脉血气分析显示P/F比值、pH和高碳酸血症持续恶化。入院后第3天，在超声评估心功能后，进行vv-ECMO辅助， 并及时纠正低氧血症和高碳酸血症。在接下来的几天里，继续保持俯卧位、CRRT和使用抗生素（基于抗菌药物敏感性试验结果的美罗培南和左氧氟沙星）。患者病情逐渐好转，并于第17天成功撤除ECMO。他在第21天接受了气管切开术，依次由呼吸机和高流量鼻导管 (HFNC) 支持，随后在第29天转为完全HFNC支持。第41天，他从RICU转出。在随访中，他的肺、肾功能逐渐恢复，2022年4月26日血肌酐下降至143 μmol/L，但左眼失明。
我们介绍了社区中感染hvKP的糖尿病患者的案例。患者在短时间内出现ARDS和感染性休克。经过41天的重症监护和支持，他活了下来，肺和肾功能恢复良好，但左眼失明。高毒性肺炎克雷伯菌被定义为高黏度表型。与hvKP 相关的其他特征包括K1或K2血清型、rmpA（粘液表型调节因子）的过表达型和隐形铁载体生物合成型。在我们的案例中，hvKP菌株属于具有毒力基因iutA和rmpA的血清型K1。K1和K2菌株是引起社区感染的主要菌株。K1在亚洲国家更为普遍，而K2在欧洲更为普遍。K1菌株与较高的肝脓肿发生率相关。 在过去的几十年中，许多研究已经确定了hvKP的毒力基因。由于并非所有的hvKP都具有高粘液表型，因此也有一些研究根据毒力基因的阳性来定义hvKP，即peg-344、iroB、iucA、rmpA和rmpA2。RmpA是一种调节细胞外多糖胶囊合成的基因，负责高黏度，存在于95.1-99.4%的hvKP中。IutA是编码aerobactin系统的基因，它对生长和感染至关重要，并且存在于85.3-90.7%的hvKP中。rmpA和iutA同时存在可能会增加发生严重感染的风险。在本次的案例中，我们通过NGS确认了BALF中毒力基因的存在。常规方法需要标本培养阳性，需要用PCR鉴定血清型、序列型、耐药基因、毒力基因，耗时较长。NGS可用于分析荚膜血清型，同时鉴定毒力相关基因和耐药基因。从临床标本中提取的DNA可直接用于NGS分析。因此，与传统培养相比，宏基因组学有利于鉴定hvKP的菌株和毒力。NGS的使用可能有助于早期和准确地识别hvKP，最终改善患者的预后。高毒性肺炎克雷伯菌已在中国、日本和韩国等亚洲国家蔓延，其他地方报告的发病率呈零星分布，但呈上升趋势。我们总结了2021年1月1日至2022年4月30日期间有关hvKP的报告。hvKP可引起严重的社区或医院获得性感染。危险因素包括肾功能不全、糖尿病、年龄≥65岁和慢性酒精中毒。HvKP引起的组织侵袭性感染，通常涉及多个部位。感染hvKP的患者比感染经典肺炎克雷伯菌的患者更出现感染性休克和多器官衰竭(cKP)。hvKP感染的死亡率在老年人和感染碳青霉烯类耐药菌株的人群中较高，但在碳青霉烯敏感的hvKP和cKP组之间的一般人群中似乎相似。在我们的研究中，该患者患有2型糖尿病，但没有服用任何降糖药。他的肺部和左眼出现了播散性感染。患者进展为脓毒性休克和多器官功能衰竭。他还表现出炎症标志物的激增和长期的血小板减少。
静脉-静脉体外膜肺氧合越来越多地用于严重ARDS患者，以纠正危及生命的低氧血症，并作为康复的桥梁。然而，vv-ECMO可能并不总是适用于ARDS和感染性休克患者。在PiotrSuwalski的研究中，7.1%因covid-19引起的ARDS接受vv-ECMO的患者在出现脓毒性休克时转换为静脉-ECMO。Han报道了23例难治性脓毒性休克患者接受va-ECMO治疗，5例存活。Falk等人表明，感染性休克合并或不合并左心室衰竭的患者从vv-ECMO中获益大于vv-ECMO，但在他们的研究中，10例vv-ECMO患者中有6例存活，可能是因为vv-ECMO可以通过增加心脏氧合来改善心功能。在我们的病例中，患者因hvKP经历了急性呼吸窘迫综合征和感染性休克。采用超声心动图评估其心功能，结果显示无左、右心室功能不全。去甲肾上腺素剂量为小于0.2µg/kg/min。因此，我们决定建立vv-ECMO，患者改善并避免过渡到V-A或混合ECMO。难治性脓毒性休克(高剂量抗利尿激素，且不能维持平均动脉压≥65mmHg)患者应接受va-ECMO治疗，然而，对于低剂量抗利尿激素且无心功能障碍的患者，vv-ECMO可能也足以改善患者的预后。约41.4-64.4%的重症脓毒症或脓毒症休克患者发生急性肾损伤。肾脏替代疗法(RRT)被广泛应用于这些患者。然而，最优的RRT方式仍然存在争议。最近的一项荟萃分析显示，接受CRRT、持续低效透析或间歇性透析的患者在患者和肾脏生存率方面没有显著差异。早期和晚开始RRT的研究显示，早期开始RRT的患者没有益处。然而，对于有明显液体超载、急性肺水肿、严重酸中毒和严重高钾血症等并发症的患者，可紧急进行RRT。对于CRRT，研究人员必须连续处理24小时，至少每72小时更换一次膜，建议最小超滤(或透析液)速率为25ml/kg/h。对于间歇性血液透析，疗程长度必须为4-6小时或更长，频率必须至少为每48小时一次。建议设置血液流速150-250毫升/分钟，透析液流速300-500ml/min。在所有研究中，幸存者的RRT依赖性在28天内约为5.9-23.1%，在90天内降至2-13.4%。在我们的病例中，患者在入RICU后的第一天出现少尿、肺水肿和严重的酸中毒。患者第一周平均液体摄入量为2500ml/d，尽早启动CRRT可控制液体紊乱，防止肺氧合和心功能恶化。患者前72h采用连续技术治疗，后几天改为间歇血液透析，每次8-12h。患者肾功能逐渐恢复，第25天停用RRT。与covid-19感染一样，炎症介质在败血症和败血症休克中发挥重要作用，加剧器官损伤，并与疾病严重程度相关。许多临床策略已被尝试以减少炎症损害。带有特定过滤器的CRRT可以成功降低细胞因子的水平，如TNF-α、IL-6、IL-8和IFNγ。在在我们的案例中，hvKP导致了严重的细胞因子风暴，IL-6> 1,000pg/ml，并且持续的静脉血液透析滤过持续时间延长似乎可以去除炎症介质并恢复患者的体内平衡。CRRT联合ECMO能否改善感染性休克合并ARDS患者的预后，何时以及采用何种方式需要进一步研究。这是治疗hvKP引起的严重感染和多器官衰竭的一个成功案例，表明vv-ECMO和CRRT可以改善该组患者的预后。 版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！ |
