病例报告丨高毒力肺炎克雷伯菌引起脓毒性肺栓塞、感染性休克、眼内炎1例

作者：景安薇 刘娅钦 余红

作者单位：贵州省人民医院呼吸与危重症医学科

通信作者：余红，[e-mail]

引用格式：景安薇，刘娅钦，余红.高毒力肺炎克雷伯菌引起脓毒性肺栓塞、感染性休克、眼内炎1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-03-16）.http://journal./LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03473.

摘要

病史摘要 患者，女性，73岁，主因'双眼视物模糊4⁺ d，视物不见3⁺ d'于2020年10月21日入院。患者9 d前明显因出现发热，体温波动在38～39℃之间，偶有咳嗽，无咳痰，自服中药后症状无改善。4⁺ d前发热后出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动感，未重视，3⁺ d前出现双眼视物不见，就诊于本院眼科急诊。入院后查胸、腹部CT提示双肺散在结节及空洞，肝内多发异常强化灶，低位胆道梗阻，肝门部胆管内多发密度增高影，予以头孢他定、美罗培南抗感染，入院1 d后因呼吸困难、休克血压，转入本院呼吸重症监护室。既往有胆总管取石病史，术后自行遗留经皮肝穿刺胆道引流术引流管，带管时间延长1个月。

症状体征 体温38.8℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压110/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[去甲肾上腺素0.37 μg/（kg·min）]，神志淡漠，言语清晰，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹软，散在压痛，无反跳痛。

诊断方法 1.重症肺炎（肺炎克雷伯菌）；2.脓毒性休克；3.肝脓肿；4.双眼内源性眼内炎；5.胆囊切除术后状态；6.低位胆道梗阻。

治疗方法 吸氧、补液、去甲肾上腺素[0.26 μg/（kg·min）]升压，美罗培南联合伏立康唑、抗感染治疗，联合床旁连续性肾脏替代治疗，清除体内炎症介质。

临床转归 治愈。

适合阅读人群 呼吸科；肝胆外科；眼科

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是社区获得性感染和医院获得性感染的常见条件致病菌，通常引起肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、血流感染等。高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumonia，hvKP），于1986年在中国台湾地区首次报道，主要感染健康人群并引起严重的社区获得性感染，其常引起肝脓肿及肝外侵袭性感染如眼内炎、颅内感染、坏死性筋膜炎等^[1]。hvKP同时引起脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE）、感染性休克、肝脓肿、男性还可出现前列腺和精囊脓肿，该病死亡率高、预后差。现报道hvKP引起SPE、眼内炎、感染性休克、肝脓肿1例，以提高对hvKP引起全身播散性感染的认识和早期诊断意识、治疗水平，改善患者预后。

临床资料

一、一般资料

患者，女性，73岁，主因'双眼视物模糊4+ d，视物不见3⁺ d'于2020年10月21日入院。患者9 d前明显因出现发热，体温波动在38～39℃之间，偶有咳嗽，无咳痰，自服中药后症状无改善。4+ d前发热后出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动感，未重视，3⁺ d前出现双眼视物不见，就诊于本院眼科急诊。入院后查胸、腹部CT提示双肺散在结节及空洞，肝内多发异常强化灶，低位胆道梗阻，肝门部胆管内多发密度增高影，予以头孢他定、美罗培南抗感染，入院1 d后因呼吸困难、休克血压，转本院RICU。既往：入院前10+个月，本院行腹腔镜下胆总管切开取石+术中胆道镜联合网篮取石+胆囊切除+T管引流+肠粘连松解术，术后带经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流管返家，术后自行延期1个月后返院，拔出PTCD管。近10个月患者反复出现发热、右上腹疼痛不适，于社区'输液'处理，未正规诊治。入院查体：体温38.8℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压110/62 mmHg[去甲肾上腺素0.37 μg/（kg·min）]，神志淡漠，言语清晰，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，腹软，散在压痛，无反跳痛。

二、检查

化验：血小板压积4.68 ng/ml（正常值0～0.05 ng/ml）。血常规：白细胞计数16.5×10⁹/L，血小板计数102×10⁹/L，淋巴细胞百分比6.1%，中性粒细胞百分比85.1%。肝肾功能未见异常。血气分析（2020年10月22日）：吸氧浓度4 L/min；pH 7.47，二氧化碳分压31 mmHg，氧分压56 mmHg，HCO3− 22.6 mmol/L，乳酸3.2 mmol/L，血氧饱和度86%。G试验、GM试验阴性，血培养提示肺炎克雷伯菌亚种。右眼视力：弱光感，光定位不准确，红绿色不可辨，结膜无充血，角膜透明，角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）（−），前房积脓，液平约1 mm，眼底窥不入，眼压15 mm。左眼视力：无光感，结膜无充血，角膜透明，KP（−），前房积脓，液平约0.5 mm，眼底窥不入，眼压7 mm。头颅、眼眶CT未见异常。胸部CT：双肺散在多发大小不等结节及空洞影，可见薄壁及后壁空洞。边界欠清，以胸膜下分布为主（图1）。腹部CT：肝内多发异常强化灶，考虑肝脓肿形成可能，低位胆道梗阻，肝门部胆管内多发密度增高影，胆囊未见显示。

▲图1 患者肺部CT影像学表现　A：右上肺肺窗可见大小不等空洞；B：右上肺纵隔窗；C：右下肺可见厚薄不均空洞影；D：右下肺纵隔窗可见局灶性肺脓肿

三、诊断与鉴别诊断

1.重症肺炎（肺炎克雷伯菌）；2.脓毒性休克；3.肝脓肿；4.双眼内源性眼内炎；5.胆囊切除术后状态；6.低位胆道梗阻。

四、治疗

吸氧、补液、去甲肾上腺素[0.26 μg/（kg·min）]升压，美罗培南联合伏立康唑、万古霉素抗感染治疗，联合床旁连续性肾脏替代治疗，清除体内炎症介质。后根据当天血培养提示肺炎克雷伯菌亚种及药敏结果，停用万古霉素、伏立康唑，继续美罗培南抗感染治疗。治疗1周后，复查胸部：双肺多发结节及空洞交前部分缩小，双肺下叶渗出交前减少；腹部CT：肝内多发稍低密度影，低位胆道梗阻，肝门部胆管内多发密度增高影。胸腹部CT结果回报后，组织全院多学科会诊，会诊结果明确诊断为：胆道感染、肝脓肿、感染性休克、双眼眼内炎，感染源考虑为胆道感染，进一步转外科治疗，经行外科治疗后患者病情平稳，好转出院。

五、治疗结果、随访及转归

经行外科治疗后患者病情平稳，术后1周病情平稳出院。

讨论

综合上述资料，本例要考虑脓毒性肺栓塞合并肺炎克雷伯菌感染（肺炎、肝脓肿、胆道感染、血流感染）。SPE是肺栓塞中的一种少见类型，是指含有病原体的栓子脱落后栓塞肺动脉，导致肺小动脉栓塞（或肺小叶梗死）、脓毒血症及局灶性肺脓肿^[2]。临床主要表现为脓毒血症、呼吸道症状（胸痛、咳嗽、咯血），和局灶性肺浸润。其临床表现、影像学表现和组织病理表现缺乏特异性^[3]，常延误诊断，导致治疗不及时，预后差。

SPE一般继发于免疫力低下患者，其的胸部影像学表现为：（1）多形性，可有结节影、磨玻璃影、实变、楔形阴影、空洞以及胸膜改变；（2）多发性，病变双侧多发、散在分布；（3）易变性，病灶多少、大小短时间可发生改变；（4）多为外周分布；（5）少融合，病灶不易融合成片，常散在、局灶分布。其中，近胸膜处多发结节影（伴或不伴有空洞）、楔形影以及与结节影、楔形阴影相连的滋养血管征是较为特征性的改变^[4]。一般根据诱发因素、胸部影像学表现和肺外出现明确的感染病灶，临床应该高度考虑SPE。

SPE感染病原菌主要以革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌为主，而肺炎克雷伯菌是最常引起SPE的革兰阴性杆菌。本患者胆道感染，滞留PTCD管，是引起肺炎克雷伯菌相关疾病全身血液播散，尤其是肺炎克雷伯菌肝脓肿的一个主要危险因素，可以播散到邻近的肝静脉、下腔静脉，甚至肺动脉而进入肺实质导致SPE和全身其他部位感染^[5]。结合该患者出现SPE典型的胸部影像学表现：双肺胸膜表面多发斑片影、大小不等结节影（部分结节伴空洞形成），临床考虑为SPE。

本例患者以眼部症状为首发症状，本次入院突出的临床表现为视物模糊、休克、高热，无明显的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血和气短等呼吸道症状，以及腹痛、肝大等腹部症状。缺乏SPE相应的临床症状和体征，临床表现极其不典型。而血培养提示肺炎克雷伯氏菌亚种为一有力证据。

普通肺炎克雷伯菌是引起肺炎、尿路感染、血流感染等的常见病原菌，但很少引起侵袭性感染，而具有K1、K2血清型hvKP具有高侵袭性、毒力强的特征，极易引起侵袭性、播散性全身感染，包括肝脓肿、脑膜炎、坏死性筋膜炎、眼内炎、肾脓肿、男性也可出现精索及前列腺脓肿。研究发现^[6]，hvKP的毒力强于普通肺炎克雷伯菌，表现为产生较多的荚膜多糖、携带黏液相关基因A（magA）、黏液表型调控基因A（rmpA）基因和活性铁摄取系统等毒力因子。hvKP在宿主体内的存活能力和抗中性粒细胞吞噬能力较强，导致感染的扩散和转移。既往研究^[1,7]显示，与经典型肺炎克雷伯菌相比，hvKP往往表现高黏性表型，因此通常将拉丝试验阳性作为hvKP的诊断标准。但是，Lin等^[8]研究发现，高黏性与毒力并无直接相关性，拉丝试验阴性的菌株也可能引起严重的感染，引起糖尿病小鼠更高的病死率。近期两项中国学者的研究^[8,9]显示，hvKP中仅28.9%或30.9%的菌株拉丝试验阳性，与Zhang等^[10]研究中10.9% CR-hvKP菌株拉丝试验阳性相似，本研究中的阳性率为14.3%，因此，拉丝试验作为鉴定hvKP的方法并不可靠。目前将菌株的表型、基因型和毒力实验相结合鉴定CR-hvKP是相对可靠的方法，但需要进一步研究筛选出高毒力菌株的特征性生物标志物^[11]。

SPE与静脉血栓引起的肺栓塞以抗凝为主的治疗方案有所不同，SPE早期经验性抗生素应用至关重要，临床治疗主要包括抗感染以及局灶性脓肿穿刺置管引流。总之，除非严重影响血流动力学的大面积或次大面积感染性肺栓塞，否则不主张溶栓治疗，如果抗凝亦建议在密切监测下短期进行。结合本病例，患者为老年高龄卧床患者，有感染性休克表现，凝血虽较正常，但属静脉血栓栓塞症高风险人群，故给予低分子肝素预防抗凝，针对患者肺部、肝脏、眼内病变，仅经积极抗感染、对症支持治疗后，复查胸部、腹部CT提示肺、肝脏病灶较前明显好转，患者视物模糊症状改善，说明SPE的治疗是积极治疗原发病，而非抗凝治疗。对于SPE高死亡率主要是由于同时伴有脓毒症休克和多脏器功能衰竭，而早期诊断、恰当的抗生素治疗（抗生素使用时间为4～8周）、外科手术干预和呼吸、对症支持是治疗hvKP引起的全身严重感染（包括SPE）的关键所在^[12]。近年来，SPE的预后较前明显改善，这种改善可能归因于早期诊断、更有效的抗生素治疗、外科早期积极干预和更佳的支持治疗。hvKP引起的严重感染预后凶险，提高对本病的认识有助于早期诊治，改善患者预后。

（参考文献：略）

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突