经方和时方体会，方证对应是取得疗效的关键，治疗发热可以“心狠手辣”

| 导读：当年上海中医界祝味菊用药被称为“心狠手辣”，冯老临证屡用大青龙汤治疗小儿发热，生麻黄常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且疗效奇佳……

胡希恕经方医学

关于经方和时方，笔者经过多年的临床实践，逐步体会到两点：

第一点是经方与时方的组方境界不同。举例来说，我在临床上治疗“热淋”，早期从湿热下注入手，使用时方八正散方加减，效果不错。后来从少阳病入手，使用经方柴胡剂加减，效果更好。在这样的临床实践中反复思考，逐步体会到很多经方的组方更侧重于“治病求本”，而部分时方的组方更多着眼于“治病”。

第二点是不论使用经方、时方，甚至是单味药，疗效的取得是建立在方证对应基础上的。方书中可以洋洋洒洒记录很多证和相应的很多方剂，但我们经常感觉到在临床上不好使。对于临床医生的方证对应，并不是教材中的某证用某方，而是临床医生开出来的处方和面前病人的病证相对应。这张处方包括所用方剂、药物加减、每味药物的剂量，以及剂数和煎服法。病人的病证包括就诊时的证情、就诊前的治疗、就诊后可能的证情演变等。某病分几个证型，每一证型用哪一方，即使掌握再多，甚至说起来口若悬河，并不意味着肯定能成为一名有疗效的医生。反而部分成名的医生中，有终生善用某一方（或某几方）、某一味药（或几味药）而疗效颇佳。为什么？能不能做到临证时的方证对应是取得疗效的关键。正如冯世纶老师所说:“无论是经方派，还是时方派，最终都要把辨证论治落实到'方证相对'。'证候-方药'乃是中医所有辨证方法的最终目的。换言之，方证对应是中医所有辨证的尖端。”

当明白这两点的时候，我意识到，要想进一步提高自己的临床水平，学习经方的方证对应是当务之急。于是在2010年3月，拜当代经方大家冯世纶老师为师，侍诊抄方3个月，结合反复阅读老师的著作，对经方的认识、使用有了一个大的飞跃。之后近1年的临床，在同行眼里，处方有了较大的变化。自己的体会：处方越开越小，用药越来越准，处方的感觉越来越好。

“医者，意也”。学习中医，知识的积累固然重要，但当知识累积到一定程度时，智慧就显得更为重要了，这也就是古人说的“悟”。跟师学习也同样如此。“象其形者死，学其神者活”。老师更主要的作用在于点拨、启悟，弟子所学最为重要的是治病处方境界的提升。

跟冯老学习，收获是多方面的。往大里说，学到了冯老对中医、对经方的坚守、艰守。往小里说，学到了经方方证的具体应用。兹举方证应用方面的收获一例如下：

治疗发热可以“心狠手辣”

当年上海中医界祝味菊用药被称为“心狠手辣”。跟冯老临证抄方，最为震撼的一点是冯老屡用大青龙汤治疗小儿发热，生麻黄常用18g，生石膏常用45g，甚至100g，且疗效奇佳。

【冯老医案】

徐姓患儿，4岁。发热，有痰，盗汗，苔白，脉浮紧。

处方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，苍术15g，生薏苡仁18g，败酱草18g，清半夏15g，生石膏45g，生姜15g，大枣20g。水煎服。结果：服半剂，当晚即汗出热退，止后服。

笔者在惊叹之余，想到了四个字：“心狠手辣”。退而静思，小儿外感发热，病为太阳阳明外邪里热，邪实、邪闭，去邪宜速。否则因循姑息，易生变证。

笔者于2011年2月11日治疗一患儿，男，6岁。发热2天，不食不饮，精神欠佳，时时沉睡，不咳无痰，也无四逆。服用“肥儿丸”1次（6粒），大便2次，发热稍减，继又转甚。服西药退热药，也只有短时之效。舌苔黄白薄腻，脉数。患儿但热不寒，无汗出。不渴不饮，腹软无明显拒按。

但热不寒，又无汗出，舌苔腻，服肥儿丸有效，考虑为里实热之阳明“胃家实”证。但患儿不渴不饮，腹软无明显拒按，处方时又犯犹豫。思之再三，处调胃承气汤，总觉不妥。思及冯老用大青龙汤治疗小儿发热，去邪宜速，缓则正气不支，遂处以大承气汤。

处方：生大黄（后下）6g，芒硝（分冲）6g，枳实6g，厚朴6g，1剂，水煎服。患儿服药1次，泻下3次，热退，精神好转，知饥索食，次日痊愈。

按：单从辨证分析，本案很难辨出大承气汤证。除但热不寒、舌苔黄白腻、脉数外，似没有其他证据支持承气汤证。进一步分析，尽管时时沉睡，但没有“四逆”表现，结合病起2天，不考虑“三阴证”。在“三阳证”中，无寒热往来，不考虑少阳证；但热不寒，且无咳、喘，不考虑太阳证。唯一可能就是阳明证；无汗，除外白虎汤证；服肥儿丸有效，考虑承气汤证；在选用承气汤类方时，本应选用以泻热为专长的调胃承气汤方。但考虑到患儿年幼，不食不饥，去邪缓则易生他变，故径直投用大承气汤，半剂即邪去正复而愈。需要说明的是，本案中的腹诊为临床如实记录。如果有误，可能和笔者的腹诊水平及患儿配合有限有关。