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崩漏，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。如来势急，出血量多，称为“崩”；如来势缓，出血量少，而持续时间长，称为“漏”。两者常会相互转化，故临床多以崩漏并称。本病是妇科常见病，其特点是月经的周期、经量发生严重紊乱。经方治疗疗效迅速，现将跟诊冯世纶教授的四则医案记录如下，以供大家学习交流。 1，高某，女，41岁 初诊：20180731，刮宫后月经不调1年，时断时续，曾断经4个月，量时多时少，现经行45天，服用5天胶艾汤，经量反增，量大色暗且有血块，口中和，便溏，日2行。苔白，脉沉细。 辨六经：太阴病 辨方证：当归芍药散合柏叶汤方证。 处方：当归10川芎6白芍10茯苓12苍术10泽泻10炮姜6生艾叶10侧柏炭10阿胶10，七剂水煎日一剂，分温二服，服时自加黄酒20ml。 二诊20180807，诉服药4剂，经止血净，更无他证，药尽停服。 2，郭某，女，48岁。 初诊20180131，月经不调半年，带经时间长，多为10余天，刻下经行22天，伴乏力腰酸，鼻干口干，身冷背凉，足凉，二便调，眠差。苔白，脉细数。 辨六经：太阴阳明合病。 辨方证：胶艾汤加党参、苍术方证。 处方：艾叶10阿胶珠10川芎6生地炭15生地15白芍10炙甘草6当归10党参10苍术10，六剂，水煎日一剂，分温二服，服时自加黄酒20ml。 二诊20180207，药后血止，身冷背凉已，足冷已，口干减，晨起口苦，心慌，左少腹痛，苔白根腻，脉细。辨为厥阴病转方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散善后。 3，于某，女，28岁 初诊20200908，主诉胸闷半年，伴汗出心慌，心电图示房性心律过速，一过性心率达130bpm，刻下咽干咽痛，月经淋漓13天，头晕不明显，大便调，眠差。苔白根腻，脉细。 辨六经：三阳合病兼血虚水盛， 辨方证：小柴胡合桂枝加桂汤、当归芍药散去泽泻加生地炭方证。 处方：柴胡12黄芩10姜半夏15党参10炙甘草6当归10川芎6白芍10茯苓15生地炭15桂枝18白术18，自家生姜3片，大枣4枚，七剂水煎服。 二诊20200915，药后经净，心悸胸闷显减，心动过速未作，咽痛已，夜寐转安，诉胃时有不适，恶心口苦，近日目干涩，便溏日1行。辨六经：少阳太阴合病。转方小柴胡合茯苓饮继续治疗。 4，程某，女，51岁 初诊20220301，患者于2月18日刮宫术后淋漓不尽12天，病理显示滋养细胞增生，妇科考虑葡萄胎，血HCG高达2万，刻下恶寒，晨起口苦，食后气逆频作，夜尿4-5次，足冷，大便微结，苔浮黄，脉细弦。 辨六经：厥阴病兼血虚水盛。 辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加生地炭方证。 处方：柴胡12黄芩10天花粉12生龙牡各15桂枝10炮姜10当归10白芍10川芎6生白术30泽泻18茯苓15炙甘草6生地炭15，七剂水煎服。 二诊20220308，药后血止，恶寒减，足冷减，口苦减，食后气逆已，寐转安，昨晨头晕呕吐，夜尿2次，便干已，自觉喉中有痰，苔白脉，细弦。复查血HCG降至1600。辨六经：太阳少阳太阴合病。转方小柴胡合茯苓泽泻汤继续治疗。 学习与思考： 1, 本病特点 崩漏对应现代医学多是功能性子宫出血，治疗多应用性激素止血，然后，诱发排卵，进而调节周期。须严格按照医嘱用药，随便停药或漏服均会导致再次出血，疗程一般3~6个月。比较严重的，可能需要刮宫，既明确诊断又可快速止血。或内置曼月环，释放孕激素，使经量减少甚至闭经，更为严重的甚至需要子宫切除术等治疗手段。 传统中医认为本病的发病机理主要是冲任损伤，不能制约经血，故经血从胞宫非时妄行。传统中医妇科大体分为血热型、血虚型、脾虚型、血淤型、肝肾阳虚型等五型。 胡希恕-冯世纶经方医学理论体系，抛开脏腑，从六经辨证直入，继而根据机体具体症状，执简驭繁，寻求方证对应而治愈疾病。 本病六经均可见，而多在里、半表半里，尚未遇到单从表证论治的病案，顺势而为，不用止血而血自止。临床出血量大、时间长者冯老常加用生地炭，阿胶。而妇科常用的止血药，如三七粉、桑叶、仙鹤草、血余炭、藕节炭、棕榈炭、大、小蓟等，几乎不用。 以上医案都在一周内到达血止目的，不可不谓捷效。当然由于妇人生理特点，往往需要连续治疗。象病案1是同道师兄家人，后续自我处方，亦延请冯老处方2次，前后治疗5个月，终获痊愈，近日随访获知愈后未再复发。 2，经方重在“治人”。 现代医学有着标准化的治疗指南，针对功能性子宫出血，治疗流程基本一致。上面4则医案，疗效显著，却分别使用完全不同的处方。冯世纶教授在临证中反复强调，中医是一门“治人”医学，经方重在“治人”，而不是“治病”。 冯老在《中国汤液经方》中指出：中医的辨证论治，其主要精神，是于患病人体一般的规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法。并在《经方辨证依据症状反应》一文中进一步阐述：“经方是由“法象”思维产生的临床医学，辨证依据症状反应是经方学术的一大特色“。根据患者当下的疾病状态，即正邪交争呈现的症状，重视机体的内在作用和机体的抗病能力，处以相应的治疗方案。医案中虽然辨证处方不同，崩漏无论作为主证或兼证，治疗一周后，不仅血止而他症一并改善，元真通畅人即安和，正是对经方“治人“理念的诠释。 3, 方证对应 方证对应，是建立在六经基础之上，而不是简单的症状相应，其中包含不可言传之部分，即是病机，是最为体现医者的中医功底，所以胡希恕先生说：辨方证是六经八纲的继续，是辩证的尖端。 高建忠老师在《临证实录与抄方感悟》中写道：“方证对应是每位中医毕生研究的课题”。书中以一例急性鼻窦炎，详细列举了中医辨证论治的常用思路：依据六经辨证处方大柴胡汤、依据脏腑辨证处方凉隔散、依据升降辨证处方苍耳子散、依据辨病用药（专病专方）处方五味消毒饮；认为“这四方都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效会有高下之分而已“。而疗效正是检验中医的唯一标准！医者、患者无不心向神往于覆杯而愈。所以多数医者的日常，往往是临证-读书-思考无限往复循环，而久病患者常会四处寻觅“神医”。 病案1，胶艾汤是崩漏的常用方，高效方，甚至有医家认为百用百效，进而成为经验方，或专病专方。冯世纶教授在《经方六经类方证》中归类为太阴阳明合病。此处未效不外方证不应。患者口中和，便稀溏日2行，冯老追问：是否手心热，答曰：不热。不是太阴阳明合病，而是里虚寒兼血虚水盛，处以当归芍药散合柏叶汤而取效。 柏叶汤见于《金贵要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血病》第14条：吐血不止者，柏叶汤主之。组成：柏叶、干姜各三两，艾叶三把，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温服。马通汁是马粪汁，一方有阿胶，无艾。《经方六经类方证》归为太阴阳明合病，主治吐衄下血、烦热腹痛而脉无力者。冯老惯用侧柏炭、炮姜、艾叶、阿胶四药。胡希恕先生形容本方：止血相当有力量的方子。 《经方六经类方证》书中当归芍药散归为太阴病，妇人腹中诸疾痛，多属虚寒痰饮瘀血所致。胶艾汤归为太阴阳明合病，主治诸失血症属虚证而见腹中痛者。比较两方，前者主在血虚饮盛，功在养血利饮，后者主治在虚证而寒热交错，功在强壮祛瘀辅以清热凉血。 独自思量：手心不热不似地黄证，未见腹痛、然其人体胖则多水湿雍盛，更近当归芍药散方证；便溏日2行，里虚寒甚明，止血药不效者取柏叶汤。本案出血时间长、量大故止血为第一要义。对比之前服用的胶艾汤原方：主要区别在于前有地黄、而无炮姜，现无地黄而有炮姜，一退一进间，方证变主治异。方中虽有侧柏炭、阿胶、白芍、泽泻阳明药，然众药相和主在温中利饮，养血止血。4剂血止，历时近2月的出血就此而终。 病案2，患者两诊症状所见，均是寒热错杂，一诊辨为太阴阳明合病，鼻干口干属阳明，余症尽在太阴，虽未见腹痛、明显烦热，但却符合整体虚证而寒热杂见，处胶艾汤增党参、苍术，以加强温运太阴之功，二诊辨为厥阴病，口苦可视为半表半里证的抓手，是二诊转方的主要依据。这里回顾病案1，若是病初，自服用胶艾汤时，亦加用党参、苍术等加强温中健运，是否会取效？已不得而知。方无定方，临证全在活法，然胡-冯体系中的先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病，使辨证论治条理化、规范化成为可能。 病案3，首诊辨为三阳合病兼血虚水盛，咽干咽痛辨为少阳病，易汗出辨为太阳表证，胸闷心悸则为水饮冲逆所致，眠差、月事淋漓为血虚血热。三阳合病治从少阳，处小柴胡汤和解；心悸胸闷严重，予桂枝加桂汤解表降冲逆；当归芍药散养血而水饮自除，因患者没有头晕故去泽泻，加生地炭微解阳明，强壮祛瘀而止血。表不解气上冲心，冯老惯用桂枝18克。而桂枝辛温通利，按常理大剂量并不利于血证，这是本案令笔者记忆深刻之处。 二诊血止胸闷心悸显减，心动过速未作，突显冯老作为经方家辨证用药之细微精准。二诊辨为少阳太阴合病转方小柴胡合茯苓饮。关于少阳太阴合病是否可以认作厥阴病，在一次会议答疑中冯老未予否定，借老子之言：道可道，非常道，名可名，非常名。鼓励每位学生大胆探讨，同时强调检验中医的唯一标准还是在于疗效。 病案4，初诊辨六经为厥阴病兼血虚水盛，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。冯世纶教授根据《伤寒》第147、148条所述，凡见上热下寒，又见阳微结，即可认定柴胡桂枝干姜汤方证。口苦、心烦失眠为上热，怕冷、夜尿频、足冷，为下寒，患者平素大便正常，病后大便偏干。虽主诉繁多，却见冯老迅捷落方，未做半点迟疑，“神合方”，仅加一味生地炭。复诊时患者饱满的精神状态迥异于初，说：“没想到中药疗效这么好”。证见下寒解，仍有口苦，出现一过性头晕呕吐，而转方小柴胡合茯苓泽泻汤。 4，效不更方还是效亦更方 传统中医习惯“效不更方”，然而冯老临床常说“效亦更方”，认为转方关键不在于是否已经取得疗效，而在于当下正邪交争呈现的症状以及其背后的病机是否有改变，若是已经发生了改变，即使上方多么显著疗效，也必须根据当下情况作相应调整。以上4则医案，初诊方正相对，其应如响，复诊皆未沿用，其理甚明。 总之，以表、里、半表半里定病位，以阴阳寒热虚实分病性，由此辨出六经，进而细辨方证，重视食、水、瘀血之毒，这就是胡希恕-冯世纶经方医学理论体系的辨证论治。胡希恕先生说：“中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。而方证之辨，不似六经八钢简而易知，势需于各方的具体证治细观而熟记之“。 在学习中，我们要知道，先辨六经，继辨方证，此为常，这是读书自习的重点，关键条文、单一方证必须烂熟于心。遭遇复杂病症，才会知常达变，复合方证中每一方证都非呈以常态，这是跟师学习的重点，渐修顿悟老师面对复杂病证时的灵机活法、遣方用药集规范性、灵活性、高效性之统一。 作者：杨中阳 冯世纶经方医学传承十期 河北中石油中心医院 2022年3月25日 |
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