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刘某，女，42岁。初诊20220329，患者月经不调1年，经行不断半年，西医检查未见特殊，拟内置激素环干预，未予接受，一直中药治疗，经量时多时少，淋漓不净。既往桥本甲状腺炎。 刻下：月经量多10天，有血块和膜状物，纳食可，自觉心累多虑，疲乏无力，无腹痛，少腹微凉，口中和，手足温，惊恐、易汗出心慌，心慌则欲便，大便日3-4行。舌胖苔白齿痕，脉细。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合柏叶汤、胶艾汤去生地黄加茯苓方证。 处方： 桂枝10炙甘草6生龙牡各15艾叶10 炮姜10阿胶珠10侧柏炭10当归10 白芍10川芎6茯苓15 七剂水煎服。每日一剂，分温二服，服时自加黄酒20毫升。 患者家属是中医同仁，具体用药情况如下： 20220329 家中药房无侧柏炭，即改用仙鹤草，如下： 桂枝10炙甘草6生龙牡各15艾叶10 炮姜10阿胶珠10仙鹤草30当归10 白芍10川芎6茯苓15 两剂，服时自加黄酒20毫升。初服有轻度腹痛，再服腹痛已，恰逢降温，自觉恶寒、无力明显。 20220401 上方加黑顺片10 黄芪30党参30增当归15 一剂，恶寒疲乏减，经量减。 20220402 上方加入海螵蛸10克 一剂，服后血止。 20220403 改服20220401方，如下： 桂枝10炙甘草6生龙牡各15艾叶10 炮姜10阿胶珠10仙鹤草30当归15 白芍10川芎6茯苓15黑顺片10 黄芪30党参30 日一剂。 20220406 出血已，恶寒显减，体力增，大便正常、汗出正常，心慌减轻。 20220414 随访，先后服药七剂，停药后无明显不适，可以正常工作、生活。 用药过程梳理： 患者在服用第三剂时，加入了参、芪、附，呈向愈之迹，后增海螵蛸继服一剂而血止，寥寥数剂，而获全功，非常值得深入思考。 患者家属林医生是中医同仁，遂不时一起探讨，回忆半年来的用药情况，病初有明显口苦咽干纳差，用小柴胡汤加减后症已，渐现严重的恶寒无力，卧室需一直电暖器取暖，甚至不能下床、下楼，离开卧室到客厅都会觉得异常寒冷、疲乏，根本无法正常生活工作，改用温阳补气补血药后，一般情况向好，林医生说，至少可以下楼，可以来到诊所请冯老面诊。 半年来坚持中药治疗，身体情况总体向好，唯出血时多时少，淋漓不绝。冯老给了治病的大方向，林医生随证加减得当，才使得半年缠绵不尽之疾，四剂血止，七剂收功。 思考体会： 本案看似加入参、芪、附后起效，在和林医生沟通后，则不以为然。之前亦不乏温阳补气补血止血之品，此次始获全功，效必不单在此，林医生认为得力于冯老的治则大法。 冯老用的这是什么特殊法门么？非也！依然仅仅是胡希恕-冯世纶经方理论体系：先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。 恶寒、汗出心悸，惊恐辨为太阳阳明合病，为桂甘龙牡汤方证，疲乏无力便次多、血不止等诸症辨为太阴病，柏叶汤、胶艾汤去生地黄加茯苓方证。综合辨六经：太阳阳明太阴合病，辨方证：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合柏叶汤、胶艾汤去生地黄加茯苓方证。侧柏炭未用，其他药和患者之前服用的温阳补气补血止血药并无大别。桂甘龙牡汤？ 笔者求证是否曾用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，曰否。 有表必先解表，这是定法，胡-冯体系尤重表证，无论患者主诉是崩漏、还是皮肤病、肾炎。有表当先解表。 患者就诊前曾服用一段时间温阳补血补气药，加之就诊时间短暂，未能全面叙述之前的用药情况。而后，阴证凸现，加入参、芪、附，即是强壮解表，亦未离开解表之大法，故而笔者认为，正是在温阳补气补血基础上兼顾了解表，即表里双解，才是本案全效收功的关键所在。 患者就诊时，诉心累多虑，易惊恐、易汗出心悸，这些都是表不解，气上冲心之症。冯老辨为桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证。再仔细查看病历记录，患者还自述，发病前因生气、惊吓而停经2个月，之后月经复行，即淋漓不绝半年有余。故而推测，易惊心悸病初即有，若之初加用桂甘龙牡汤，是否会早些告愈，已不得而知。但就此次治疗过程的梳理，桂甘龙牡汤应该是取效的关键，加之林医生适时随证加减，进而快速收功。 相关条文： 伤寒论第118条：火逆下之，烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 冯世纶教授在《经方六经类方证》书中，解读：太阳表证，治疗应用发汗的方法。却用火烧、火熏、火针等治疗，使邪不得外出，而且伤害人体津液，不但使症不解，还引邪入里，形成太阳阳明合病，故使人烦躁不安，这种情况宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。归类为太阳阳明合病证。辨治要点：桂枝救逆汤痰饮轻者。认为此处烦躁，既有表不解之烦，又有亡阳欲惊之躁。本方证常见于神经官能症，出现心悸烦等，呈现外寒内饮证。冯世纶教授临证见盗汗亦常用本方。 再识表证： 《经方讲义》中有关表的概念：表，指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表。若病邪集中反应于此部位时，即人患病后出现的症状反应于表，即称之为表证。表、里、半表半里，都是病情反映的病位。这里所说的病位，是指病邪（症状反应）反应的病位，不要误认为是病灶所在的部位。例如，即使病灶在里，但病邪（症状反应）集中反应于体表，即称之为表证，或称之为邪在表，或病在表，或证在表。如本案，虽以崩漏为主要治疗诉求，而症状表现有恶寒汗出、心悸惊恐等表不解之候，就认为有表证，就需用解表的方法治疗。 冯世纶教授在《经方六经类方证》一书中写道：把表证分为阴阳两类，并明确表阳证即太阳病，表阴证即少阴病，是胡希恕先生通过分析《伤寒论》条文并结合临床得出的结论。 胡希恕先生在20世纪50-60年代提出少阴属表，实属罕见，曾写道：“在我之前没有人认为它是表阴证”，其实前有喜多树之宽、恽铁櫵、庞祝如等先贤亦有近似之论。不过把表证分阴阳，并具体到方证论治，而且归类为桂枝汤类和麻黄汤类，是胡希恕先生首先做的探讨。 并继续写道：所谓太阳病，不是指太阳经络（脉）病或某一脏腑病；不是指特定的病，而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来，而表现出一定的特征，即病位在表而病性属阳，称表阳证，这也是太阳病的实质，其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病，治疗时亦须发汗解表，但因属虚寒表证，故须强壮发汗解表。 在《冯世纶经方医论》中进一步论述：临证识表是非常重要的，治表的主要方法是发汗，当无表证时用发汗法治疗，徒伤津液加重病情；当有表证时，不注意解表，使病情缠绵不愈，因此，必须重视表证的证治。后世多将疾病分外感、内伤，致使一些人认为慢性病无表证，而经方认为不但急性病有表证，慢性病亦有表证。 笔者在学习经方之前，一直错误的认为只有遭遇外感才会有表证，才会用到汗法，通过对胡希恕-冯世纶经方医学理论体系的学习，发现表证几乎无处不在，无论是脉浮，头项强痛而恶寒，还是头痛发热，汗出恶风，项背强几几，以及身痛腰痛，骨节疼痛，这些典型的表证，其他如鼻塞喷嚏、咳嗽、心悸、呃逆、身痒、皮肤刺痛、盗汗等等都可能和表不解有关。 由本案可知，之前虽有服用温阳补气补血中药而不能尽愈，兼顾解表即而全效收功，绝非偶然。实践说明，对表证证治的认识并非易事。《伤寒论》中有详细记录，总结了大量前人有关表证证治经验，需用心研读，学以致用，“常须识此，勿令误也”。 总之，胡希恕先生曾专门论述：“或有人问：经方虽验，但为数太少，又何足以应万变之病？诚然，病症多变，若为每证各设一方，即多至千万数，恐亦难于用。须知，经方虽少，但类既全而法亦备。类者，即为证的类别；法者即适证的治方，若医者于此心中有数，随证候之出入变化，或加减，或合方，自可取用不尽”。 正是有诸多先贤孜孜以求的思考探索，才凝练出胡希恕-冯世纶经方医学理论体系，根据其学术观点再读《伤寒论》，并在临床验证，更容易理解《伤寒论》原文，并非独门秘笈，而是时刻谨守辨六经、析方证之大法，临床治疗也更为得心应手。 说明：本案具体用药均做核实，案后思考仅是笔者一管之见，不当之处请诸同道斧正。 杨中阳 冯世纶经方传承班十期 河北中石油中心医院中医科 |
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