【新提醒】冯世纶经方带教医案——小柴胡汤（3）

4、小柴胡加石膏桔梗合苓桂术甘汤方证： 耳鸣案： 来某，女，61岁，2011年3月24日诊。 诉右耳鸣、耳聋3个月，时眩晕，张口时耳中“刷”响一下，天热时头亦热，耳鸣声大时头胀，脸麻，晨起口干，后背凉，怕风多年，近日感冒咽痛，身怕冷，睡眠时好时坏，纳可、小便可，起夜1—2次，大便日1次不成形，舌淡润苔白根稍腻，脉沉弱数，右寸浮。 辩六经属太阳少阳太阴阳明合病挟饮证，辩方证为小柴胡加石膏桔梗合苓桂术甘汤方证。 柴胡12，黄芩10，清半夏15，党参10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，桔梗10，桂枝10，茯苓12，苍术15，大枣4枚。7剂，水煎服。结果：耳鸣、耳聋减轻，眩晕、咽痛、恶寒已不明显。 按：耳鸣、耳聋眩晕、咽痛、口干为少阳证小柴胡汤证。遇热头热、耳鸣声大时头胀、脉数为阳明里热，故加石膏、桔梗清热利咽。后背凉、怕风多年、感冒后怕冷、眩晕、张口时耳中响声、大便不成形、舌淡苔白根稍腻脉沉弱数等为表寒里饮之象，故合苓桂术甘汤解表利水。 关于耳窍病的认识：多从脏腑、经络角度解，“实则泻肝，虚则补肾”为主要治法。然临症所见，多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。冯老认为，耳窍病多属于半表半里证，实证多为少阳。《伤寒论》少阳提纲证“口苦、咽干、目眩”264条提到“两耳无所闻”、“目赤”等皆属孔窍病变。故对耳病的治疗，冯老多从半表半里之少阳病入手，用小柴胡汤和解之，顺应了人体疗病的自然功能。 读后感悟：“耳窍病为半表半里，多从少阳论治，用小柴胡汤和解之”。耳属体侧，为少阳经所属，耳病从少阳治，冯老好思路！ 5、小柴胡加石膏桔梗合半夏厚朴汤方证： 咳嗽案： 魏某，女，7岁，2011年3月15日诊。 诉咳嗽3日，有痰咳不出，晨起鼻塞，咽稍痛，发热，无汗，大便少，舌淡苔薄白，脉弦数。 辩六经属少阳太阴阳明合病挟痰饮证，辩方证为小柴胡加石膏桔梗合半夏厚朴汤方证。 柴胡20，黄芩10，清半夏15，党参10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，桔梗10，厚朴10，杏仁10，茯苓12，苏子10，大枣4枚。2剂，水煎服，2日1剂。结果：痊愈。 按：本案表证、阳明里热均不明显，咽稍痛、发热、脉弦数为少阳小柴胡加石膏桔梗汤访证。咳嗽、鼻塞为痰饮所作；有痰咳不出，舌淡苔薄白为太阴里寒半夏厚朴汤方证。冯老常用苏子代苏叶，加杏仁止咳，以治寒性咳嗽，有黏痰难咳出者，疗效确切。 读后感悟：发热、脉弦数为少阳小柴胡证，咽痛为少阳、阳明合病，用小柴胡汤加石膏；咳嗽、鼻塞、有痰咳不出为太阴里寒挟饮证，用半夏厚朴汤加杏仁，以苏子代苏叶以止咳。“半夏厚朴汤治寒性咳嗽，有黏痰难咳出者，疗效确切”。 6、柴胡桂枝加石膏汤方证： 甲亢案 杨某，女，53岁，2011年3月3日诊。 有甲亢病史20年，术后5年，现左手第五掌指关节疼痛，早上左手发胀，心悸，自汗出，怕风，时口苦，时腹胀，眠差，需吃安眠药，纳可、二便可，舌淡苔白腻，脉弦细数，左寸浮，右尺稍滑。 辩六经属太阳少阳阳明合病证，辩方证为柴胡桂枝加石膏汤方证。 柴胡20，黄芩10，清半夏15，党参10，桂枝10，白芍10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，大枣4枚。7剂，水煎服。结果：药后疼痛、出汗、腹胀均减，口苦已不明显，口不干，睡眠可。 按：指关节痛、自汗、怕风、左寸浮为太阳表证未解；口苦、腹胀、食欲、二便可、眠差、舌淡苔白腻、脉弦细数为少阳证。《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。冯老指出其辩证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者”。故用柴胡桂枝汤和解少阳兼解表；因有甲亢、子宫肌瘤、脉数，故加石膏清热解凝。 关于柴胡桂枝汤方证：本方由小柴胡汤和桂枝汤各取半量组合而成，主治太阳表证未解，邪气又入少阳，即太少合病。对“心下支结”的理解：一般注家认为是心下部支撑结聚胀满的感觉。胡希恕认为“心下支结，支同‘枝’，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支结即‘胸胁苦满’的另一种说法”。冯老说：“心下支结，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者”。 《金匮要略》附方：《外台》柴胡桂枝汤：“治心腹卒中痛者”。综合本方证可知，本方证当有心下胸胁腹部胀满这一症，与患者症符。     读后感悟：本案证属太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，“因有甲亢、子宫肌瘤、脉数，故加石膏清热解凝”。用石膏清热解凝，治淋巴结肿大，腮腺炎，甲亢，子宫肌瘤等实体病变，是冯老的一大创举。