 
经方辨证治疗咽喉痛 咽喉痛，多指咽喉一侧或某个局部的疼痛，常见于扁桃体炎、咽喉炎。《胡希恕讲伤寒杂病论》在讲解第263条时指出：“少阳病，就是半表半里阳证，阳热在胸腹腔间，半表半里之处，既不可以入里，又不可以出表，只可向上行于孔窍之间”。《伤寒论》第263条提到“口苦、咽干、目眩”以及第264条中提到“两耳无所闻、目赤”等皆属于孔窍病变。故对咽、耳、目等孔窍疾病的治疗，胡希恕先生、冯世纶老师均从半表半里之少阳病人手，采用柴胡剂之和法，顺应人体疗病的自然功能，常常有异想不到的疗效。 本症轻者以甘草汤，一味甘草解毒止痛；重者加排痰去脓利咽之桔梗；再重者，可予小柴胡加桔梗生石膏；再重者，扁桃体脓肿，选用白虎汤合增液汤或加马勃、大青叶等。但具体治疗时还需进行辨六经证、辨方证。本文将胡希恕先生、冯世纶老师以六经辨证进行治疗咽喉痛的方证予以总结，并附自己临床应用的几则医案体会与同道共同分享。 1治疗咽痛的常用经方方证： 1.1半夏散及汤方：出自《伤寒论》第313条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。方药：半夏、桂枝、炙甘草各等份，本方即桂枝甘草汤加半夏而成，半夏辛温，降逆化痰。《本经》认为“主伤寒寒热，心下尖，下气，咽喉肿痛”；桂枝，“辛温无毒，主上气，咳逆，结气喉痹”，二药合用，利咽喉而治肿痛，更以甘草缓急止痛，少少咽之，亦是外用之法。半夏合于桂枝甘草汤中，则可知是治疗桂枝甘草汤证又见咽喉肿痛者。本方属于太阳太阴合病。辩证要点：咽痛，有表证而口不渴者。 1.2苦酒汤方：出自《伤寒论》第312条：少阴病，咽中伤、生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之。方药：半夏14枚、鸡子(去黄)一枚、苦酒。半夏《体经》认为“主伤寒寒热，心下尖，下气，咽喉肿痛”，《本草图经》“生胃冷，呕哕”，后世认为温中化饮。苦酒酸以敛疮，蛋清之润以利声音，少少与咽之，治咽中痛的妙法。 我在临证时常以乌梅酸敛清热生津代苦酒，以麦冬补虚润燥代鸡蛋清。本方属于太阴病方。辨证要点：咽干痛，声哑表证不明显者。常用于治疗外感或多语而致声音嘶哑者。 1.3甘草汤方：出自《伤寒论》第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。方药：甘草二两。其药缓急、安中、止痛、解毒等作用。胡老解释本条：少阴病二三日，是说由表传里，或半表半里，今见咽痛，又不见其他症状，这是病在少阳，可用甘草汤治疗。辨证要点：咽喉痛之轻证者。 1.4桔梗汤方：出自《伤寒论》第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。方药：桔梗一两、甘草二两。桔梗味辛，微温而有排脓的作用，并有治疗胸胁痛的功能。证属少阳，辨证要点：咽痛、咳吐浓痰，或胸痛者。 1.5小柴胡加桔梗汤方：为小柴胡汤原方加桔梗，方药：柴胡24g，黄芩9g，人参9g，半夏12g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚，桔梗9g(药品剂量为参考剂量)。治疗半表半里热证或见口苦、咽干咽痛、目眩、胸胁苦满、纳差，或排痰困难者。若口干舌燥，宜更加生石膏。加桔梗利咽排痰；加石膏清阳明里热，而且还有解凝作用。
1.9半夏厚朴汤加味方：半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。方药：半夏一升、厚朴三两、茯苓四两、生姜五两、苏叶二两。方中半夏生姜为小半夏汤温中化饮祛痰，厚朴苏叶消胀行气宽胸，茯苓淡渗健脾化湿，治疗痰气郁滞所致的咽中水利和胸闷满等证，以苏子代苏叶可治疗寒性咳嗽。本方主治“咽中如有炙脔”，何谓“炙炙脔”？《干金方》释为：“咽中贴贴如有炙肉，吞不下咳不出是也”。《简易方》说“状如破絮，或如梅核在咽喉间”，这种感觉后世医家直谓其为梅核气。从文献看来咽喉部异常感觉是本方的治疗目标。本方证为太阴病。辨证要点：痰饮气结的胸满咽喉不利，咳逆者。咽喉部疾病如咽炎、扁桃体炎、喉源性咳嗽等病，表现为咽部异物感时可以作用本方。如伴感染而疼痛干燥者，可加味山豆根、牛蒡子.麦冬、玄参等药。 1.10麻黄升麻汤方：出自《伤寒论》第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者为难治，麻黄升麻汤主之。方药：麻黄12g，升麻9g，当归9g，知母6g，黄芩6g，玉竹6g，白芍6g，天冬6g，桂枝6g，茯苓6g，炙甘草6g，生石膏30g，白术6g，干姜6g(药物剂量为参考剂量)。方中升麻主解百毒，辟温疾、瘴邪，为治咽喉肿痛的要药。既用黄芩知母、石膏、玉竹、天冬等清上热除烦，又用干姜、炙甘草、当归等温下寒，用当归、白芍养血，茯苓、白术利水止泻；以桂枝、麻黄、升麻引邪外出。此方为半表半里阴证的治剂，当属厥阴病证。辨证要点：伤寒表不解，陷于厥阴病，呈上热下寒，症见咽喉不利腹泻者。本方证常见于上呼吸道感染慢性喘息性支气管炎、结核性胸膜炎、肠炎等。 2临床医案： 2.1咽痛之半夏散加味案： 乌某某，女，36岁，本院职工，初诊日期2015年11月19日(星期四)。上周六开始感冒，未服药，继嗓子疼，后口服阿莫西林，三黄片效果不不佳，来我门诊，手里提着青霉素，清开灵、左氧等药，准备输液，说实在是不想输液，求中医治疗。刻下：流涕，无寒热，咽痛，右侧扁桃体白斑，咽干饮水不多，无口苦，纳可，二便正常，舌淡苔白，脉缓。辨六经：流涕，无寒热，表未全解，病在太阳；咽痛，病在少阳；右侧扁桃体白斑，咽干为病传里化热，病在阳明；咽干饮水不多，舌淡苔白，脉缓为痰饮在里津不上承。辨为三阳合病夹饮。辨方证：病程5天，流涕，无寒热，表证轻，但咽痛，符合半夏散方证；咽痛，右侧扁桃体白斑，咽中生疮，但不甚，症对苦酒汤方证；咽痛病在少阳，选用桔梗汤；方用半夏散及汤加味方，处方：桂枝9g，半夏15g，乌梅12g，桔梗12g，射干9g，甘草9g，颗粒剂1剂，1袋冲服，1袋开水泡当茶饮。结果：1剂后诸症若失。 按：本案通过先辨六经，辨为三阳合病夹饮；辨方证为半夏散及汤加味，实际上也是半夏及汤方合苦酒汤桔梗汤3方合方，方中桂枝甘草解表，半夏桔梗温中化饮祛痰排脓，乌梅酸敛清热生津代苦酒，加射干长于清痰泄火，以利咽喉，综观全方解表清热，化饮祛痰，清利咽喉。予颗粒剂1袋冲服，为内治之法；1袋开水泡当茶饮，仿半夏散及汤方和苦酒汤方的煎服法，“少少与咽之”局部用药，方证对应，收效亦佳。 2.2化脓性扁桃体炎之小柴胡汤加石膏桔梗案： 韩某某，女，24岁，2015年5月20日初诊。主诉：咽喉肿痛伴吞咽更甚8日余。现病史：患者8日前无明显诱因出现咽喉肿痛，吞咽时更甚，即在当地医院求治，医院以“化脓性扁桃体炎”收住院，给予抗生素输液对症治疗。用药7天后，症状改善不明显，且精神困倦，睡眠不实，手肿胀，浑身难受。患者自觉无效，遂出院，当即从上海飞回我院求治。发病以来，精神差，食欲差，大便干，小便尚可。刻下症：咽喉肿痛，咽部；暗红，扁桃体上有多个脓点，吞咽时疼痛更甚，咳嗽有痰，口干口苦，食欲差，睡觉不实，手肿胀，大便干，舌红，苔黄腻，脉数。辨六经：患者口苦口干，为病在少阳，食欲差，睡觉不实此为少阳证嘿嘿不欲饮食的一种状态；咽喉肿痛，咽部暗红，扁桃体上有多个脓点，吞咽时疼痛更甚，咳嗽有痰，大便干，为病在阳明。综观脉证为少阳阳明合病证。辨方证：《伤寒论)第96条：伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜....小柴胡汤主之。患者的少阳症状符合小柴胡汤方证。石膏有清阳明里热，解凝生津作用，符合患者阳明里热兼咽部暗红的症状。《伤寒论》第311条少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。胡希恕老据方证六经辨证知识认为此条少阴病应改为少阳病。桔梗汤有清咽排脓作用。故辨方证为小柴胡汤加石膏桔梗汤。处方：柴胡18g，黄芩9g，党参15g，半夏15g，生姜12g，炙甘草6g，大枣9g，石膏45g，桔梗12g。2剂，免煎剂。 二诊：2015年5月22日，症状明显改善，痰量增多，食后腹胀，加陈皮30g，继服5剂。 三诊：2015年5月27日，精神转好，咽部已无不适，纳食好，二便可，其母亲怕女儿一人在外就医不便，携其来诊，要求带药，其症已愈，嘱注意生活调节、调养，不用再服药。返工作岗位。 按：经方大家胡希恕先生研究少阳病提纲：《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦咽干、目眩也”，认为口、眼、耳、鼻咽等诸孔窍疾患属于少阳病，在临床上也常用小柴胡汤加味治疗，都有非常好的疗效。本案用小柴胡汤和解少阳，以大量生石膏清阳明热解凝消肿。桔梗，《本经》谓：“味辛，微温。主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”，为排脓、利咽、宽胸药，治胸痛如刺，浊唾脓血痰，或咽中肿痛者，全方和解少阳，清热消肿，利咽排脓；二诊，根据症状加大量陈皮理气健胃，化痰止咳；三诊，已无不适，调养善后。 2.3李鲤医案：增液汤加味并用猪夫汤案： 芮某，男，54岁，1974年10月28日初诊：3天来，咽干痛，张口欲言但声不能发出，形体消瘦，素有腰痛，口干欲饮，舌质红，苔白干，脉沉弦细。以增液汤加味并用猪肤汤，治疗6日，口渴减，但仍哑不能出声，改猪夫汤原方：猪肤30g，用香油炸焦，切成1cm方块，粳米30g，加水800ml，文火煎至米烂熟，然后加蜂蜜60ml，少煎片刻，待蜜均匀溶于水中后离火，分3~4次服，如此治疗，20日而愈。 按：此案记录简单，没有说原因，或由外感传变；或是教师素体本虚，讲话过多而致。从粗诊看：咽干，形体消瘦，素有腰痛，口干欲饮，舌质红，苔白干，脉细，为病在阳明且津液已虚；咽痛，张口欲言但声不能发出，脉沉弦，为少阳病，辨六经为少阳阳明合病，因此用增液汤加味滋阴清热，并用猪肤汤和解少阳。6日后，口渴减，但仍哑不能出声，阳明热盛津液消失。咽痛日久自会烦闷，形体消瘦，素体脾胃虚，病仍在少阳；方用猪夫汤；为途缓治，猪肤用香油炸焦减其甘寒之性，取焦入脾胃，健脾润燥解热不伤胃，合白蜜甘味缓痛以利咽，米粉安中养胃，慢病缓治良法。咽喉痛，是五官科疾病，可以做为一个病看，也可以做为一个症状看，在临床中还需仔细辩证，四诊合参。 以上仅就《伤寒杂病论》中涉及到咽喉痛的方证进行总结：病症简单的，可以单方使用，如病案2，少阳阳明病合病.且与小柴胡汤方证对应，因此用小柴胡加桔梗石膏汤方；病情复杂的，则要细辨兼杂症，需合方使用，如病案1，看似药味简单，但却是合并症，用半夏散及汤方苦酒汤和桔梗汤3方合方；另外有些方证比较冷僻，如：麻黄升麻汤、猪肤汤，好多人不会用也不去用，病案3，是河南省国家级名老中医的医案，引用到这里，和大家一起分享，学以致用。 经方大师胡希恕先生毕生从事经方临床，创造性的提出了：《伤寒论》源自《汤液经法》，而非《黄帝内经》，六经辩证不是脏腑经络辩证，而是八纲辩证，六经来源于八纲，即经方医学采用的是六经八纲辩证体系；先辨六经(八纲)，再辨方证。这是胡希恕先生、冯世纶老师研究应用经方学术思想、基本大法。咽喉痛的治疗也是一样，这些方证的使用，也必须先辨六经(八纲)，再辨方证，方可灵活应用。微信搜索关注岐黄民间传承公众号了解更多中医秘验方。 |
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