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《内经》血枯病机浅谈

 再现红尘111 2022-09-29 发表于湖北

《内经》 血枯病机浅谈

施恩洁, 鞠宝兆

《素问· 腹中论》 载:“帝曰: 有病胸胁支满者, 妨于食, 病至则先闻腥臊臭, 出清液, 先唾血, 四肢清, 目眩,时时前后血, 病名为何? 何以得之? 岐伯曰: 病名血枯, 此得之年少时, 有所大脱血, 若醉入房, 中气竭, 肝伤,故月 事衰少不来也。”

张介宾《类经》 注云:“血枯者, 月 水断绝也” , 指出血枯的临床表现为妇人经水断绝。 其后对病因加以补充:“致此之由, 其源有二。 一则以少时有所大脱血, 如胎产既多及崩淋吐衄之类皆是也。一则以醉后行房, 血盛而热, 因而纵肆, 则阴精尽泄, 精去则气去, 故中气竭也” 。 阐明了血枯病人有大出血病史或是酒后醉以入房的先例。 醉后行房, 气随精泄致“中气竭”。《景岳全书· 妇人规· 血枯经闭》 言:“枯者,枯竭也……枯竭者, 因冲任之亏败, 源断其流也……正因阴竭, 所以血枯, 枯之为义, 无血而然”。

张景岳认为血枯是因冲任亏败, 血源枯竭, 无源以流而导致的。《张氏医通· 经候》 云: “血枯, 内有干血, 血不归经而结胞门也” 。 张璐对血枯的认识不同于前者, 指出血枯并非无血, 乃是因瘀血被气火所煎熬形成干血。 这里的概念阐释偏于病理病位的说明, 干血乃病理之血, 其位不在经络乃结于胞门。《济阴纲目· 论经闭总因血滞血枯》 云: “及服食燥热, 以致火动, 邪气盛而津液衰, 曰血枯”。 此对血枯的认识在病因上加了饮食这一项, 指出偏食燥热之食可助中焦胃火, 火动津衰为其病理过程。 各家对血枯病因病机病位的理解有相同之处, 也有相异之见。 其病机归纳概括后大致可分为以下几类:

1 肝病血伤, 精血亏耗

陈自明于《妇人大全良方· 月 水不通方论第六》 言: “醉以入房, 则内气竭绝伤于肝, 使月 水衰少不来……所以尔者, 津液减耗故也”[6]12 。《妇人大全良方· 血枯方论第十》 云:“今脱血失精, 肝气已伤, 故血枯涸而不荣……皆肝病血伤之证也”[6]19 , 指出醉以入房则伤肝, 肝藏于血, 肝伤则血涸。 若肝血不足, 肝失充养, 血海空虚, 可影响胞宫的藏泻功能, 致经闭不行。 亦或有其他部位的出血性疾病, 若不及时塞源, 久之耗津伤血, 终致血枯经闭。“胸胁支满”、“目眩”, 足厥阴肝经所过之故也; “妨于食”, 肝病传脾, 脾失运化之能故也; “病至则先闻腥臊臭,出清液”, 肝病肺乘, 肺气上逆故也; “先唾血”、“时时前后血”, 肝病血伤, 肝摄血脾统血之力受损故也。

《景岳全书· 血证》 载: “血即精之属也”[7]514 , 言之精能化血。《读医随笔》 云: “精由血化” [8]62 。《诸病源候论· 虚劳精血出候》 云: “肾藏精, 精者血之所成也”[9]46 , 言之血能生精。 因精与血互为根本也互为所用, 所以无论是大脱血后的“血枯” 还是醉后房劳的“精枯”, 血与精任一之伤都能导致另一方受到影响。 肝体阴, 其脏主藏血, 其职为血脏而摄血。 肾属水, 癸亦属水, 男女之精皆可以天癸称, 然女子之天癸为经血, 男子之天癸为肾精。

肝肾同源, 醉酒伤肝, 房劳伤肾。 女子肝伤则血涸而无孕, 男子肾虚则精枯而无子。 但益精液, 其经自下。 方用乌贼骨, 味咸气温, 入足厥阴、 少阴经。 芦茹, 味酸而入肝, 咸走血。 雀卵以助阳, 鲍鱼以滋阴, 补益精血, 滋阴和阳。 现代临床亦有医者以龟板胶和鹿角胶二胶易雀卵、 鲍鱼汁[10] , 以血肉有情之品补益精血, 承原方之衷而灵活应用于今世。

2 木邪凌土, 脾阳虚衰

刘完素《黄帝素问宣明论方· 诸证门· 血枯证》 载:“肝伤则血涸, 脾胃相传”[11]13 。《女科折衷纂要· 枯血论》:“传脾则妨食而腥臊臭, 出清液……然其治法, 又当取乎脾土”[12]113 。《临证指南医案· 调经》 云: “木病必妨土。故次重脾胃”[13]274 。 以上经文均提示肝病可传脾, 肝病需防脾的重要性。 《绛雪园古方选注· 乌鲗骨丸》 载: “经言脱血入房肝伤, 由于中气竭, 故欲其留顿中宫, 仍从脾胃转输于下也”[14]134 。 因脾胃在人体所处位置特殊, 故原文“中气竭” 所示中焦脾胃气竭之指确为合理。 脾气化液而生血, 水入于经, 其血乃生, 故曰脾为气血津液生化之源。 肝为刚脏, 脾为湿土, 肝主疏泄, 脾主运化, 肝调畅全身气机, 脾为全身气机升降之枢纽。 正所谓“木赖土以培之”“土得木而达”。 因肝脾在生理上密切联系, 故病理上两脏也常常互为影响。 又因乙木和己土在五行上为相克关系, 当两者制约关系失衡时, 可出现相乘相侮的情况, 木可乘土, 土能侮木。 今木邪凌土, 脾胃为之所苦, 脾伤则其统血、 摄津、 运化之能皆受影响。 脾失健运, 脾胃气竭而出现“妨于食”; 脾虚不能摄涎故现“出清液”; “先唾血”、“时时前后血” 为脾伤统血之力不足的表现; “四肢清” 则脾阳虚衰, 阳气不能傍达四末。在治疗用药上乌贼骨与芦茹这一药对的使用也体现了《素问· 宝命全形论》“土得木而达” 的思想。 雀卵、 鲍鱼皆为血肉有情之品, 借饭后水谷之力助脾胃运化以生精气血。 姚老[15] 认为, 《素问》 云该方证病机中的“气竭”指脾胃受损而言, 病之所源, 在于奇经为病, 而奇经冲任诸脉又为肝胃肾属隶。 并将乌贼骨丸视为通补奇经第一方,用药上以龟板、 鳖甲、 鹿茸、 苁蓉等益阴温阳之品代原方鲍鱼和雀卵。

3 血枯肝燥, 肾气亡泄

王冰云: “夫醉则血脉盛, 血脉盛则内热, 因而入房, 髓液皆下, 故肾中气竭也。”[16]146 王冰认为醉后行房事相当于人在血胜而热的时候泄其髓液, 髓泻气随之, 肾主骨生髓, 所以“肾中气竭”。 黄元御《素问悬解》 云: “年少时有所大脱血, 血枯则肝燥, 若夫醉入房中, 恣淫纵欲, 泄其肾气, 以致气竭而肝伤, 风动血耗, 肝木亦燥, 故月事衰少不来。”[17]210

其释年少脱血病机为血枯肝燥, 醉以入房病机为肾气亡泄, 肝脾之气随肾气陷遏, 胆胃之气病理性上逆, 故中气不治, 清浊易位, 升降反常。 其中“肾气亡泄” 为核心病机, 黄元御将“气竭而肝伤” 中的“气”解释为肾气, 其后肝脾胆胃肺之病所起皆因“肾气亡泄”。 乙土不达, 疏泄失常, 故“前后血下”; 水寒土湿, 脾陷而不能行气于四肢, 故“四肢清”; 胃逆则“胸满”、“妨于食”、“出清液”; 胆逆则“左胁支满”、“目眩”; 肺气逆冲则“闻腥臊臭”、“唾血”。

有现代学者认为, 肾虚血瘀是对月 经病崩与闭双向调节作用的关键, 四乌贼骨一藘茹丸与肾虚血瘀病机吻合[18] 。肾气亏虚, 精不化血, 血液干涸。 经病日久, 久病多瘀。 乌贼骨咸温益肾, 肾精得其温则化肾气。 芦茹甘寒入肝,调冲任阴血。 二者相伍, 寒温相适、 通补相应。 雀卵, 益元阳而固血。 鲍鱼汁, 腐气走下, 厚味益阴, 利肠中。 取有情之品, 以暖肾调肝。

4 因虚致瘀, 由瘀更虚

张琦《素问释义》 云:“凡血枯经闭固属虚候, 然必有瘀积, 乃致新血不生”[19]142 。 气血不相离, 气生血, 血亦化气。 气为血之帅, 血为气之宅, 气的正常运动对血液的运行有着重要的意义。 气虚既无生血之功, 又无行血之力,血不行而留滞成瘀。 反之, 瘀血胶固难消, 阻碍新血化生, 时间日久, 脏腑津液俱为所蚀。 正如唐荣川《血证论》中云: “若瘀血不去, 则新血不生。”[20]84

由此看来, 虚瘀可互为因果。《景岳全书· 妇人规· 血枯经闭》 云: “血枯之与血隔, 本自不同, 盖隔者, 阻隔也; 枯者, 枯竭也……欲其不枯, 无如养营; 欲以通之, 无如克之。 但使雪消,则春水自来, 血盈则经脉自至, 源泉混混, 又孰有能阻之者”[3]19 , 言之瘀去则新血生, 新血生则瘀自去。 乌贼骨丸所治“血枯” 在病机层面实则包含“血隔” 之意。 虽然血枯的病理过程是虚瘀互为影响的, 但从《素问· 腹中论》原文本意来看, 始动因素还是虚。

《灵枢· 邪客》 云:“营气者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血”[21]118 。《灵枢· 痈疽》 云:“津液和调, 变化而赤为血”[21]144 。 津血既是同源, 故溯痰瘀二者之源, 实则为一, 临床上痰瘀也多相兼为患。 从血枯证候分析, 痰瘀阻于中焦则表现为“胸胁支满, 妨于食”; 痰浊阻滞, 阳气不能傍达于肢末则表现为“四肢清”; 清阳不升, 痰浊上蒙清窍则表现为“目眩”; 水湿痰浊注于下焦则表现为“病至则先闻腥臊臭, 出清液”。《内经》 所载之血枯证候示上中下三焦俱为瘀血痰浊所斥, 阳气被遏, 阴精留滞[22] 。

方中乌贼骨即海螵蛸, 通血脉而祛寒湿, 化瘀固脉, 塞中寓通。 芦茹即茜草, 色赤入血分, 咸走血, 酸入肝,泻肝补心, 行血活血止血之功兼备。 汪绂在《医林纂要· 药性》 云其能“剂血气之平, 止妄行之血, 而祛瘀通经”[23]139 。 海螵蛸与茜草的组合, 在一定程度上反证了血枯虚中夹瘀这一观点。 王冰注:“按古《本草经》, 云乌鲗鱼骨、藘茹等并不治血枯, 然经法用之, 是攻其所生所起尔”[16]146 ,“攻” 字示王冰认为用海螵蛸与茜草治疗血枯主要针对的还是标实之瘀。

5 小结

从脏腑角度分析, 笔者认为黄元御所论述的血枯病机最为全面合理, 也更加贴合原文所表达的“中气竭肝伤”之意。 少年时大脱血而令血竭肝燥, 醉以入房伤及肾中元气。 围绕肝肾两脏之伤, 继而影响其他脏腑。 肾气亡泄,火不暖土, 水寒土湿。 己土陷遏, 乙木不达, 肝脾不升。 胆胃气逆, 上冲于肺, 肺气逆冲。 脏腑之气该升反陷, 该降反逆, 升降失常。 另一方面, 气血生化之源脾胃以运化为核心, 为人体之生命活动提供必要的支持, 又因土气健运于中, 所以将“中气竭” 解释成中焦脾胃之气受损也不无道理。 张介宾论及血枯病机所涉脏腑言: “不惟伤肾而且伤肝, 及至其久, 则三阴俱亏”, 说明脏腑之病于人之一体是可以传变且互为影响的, 言之血枯病久则肝脾肾三脏均有所亏。 但无论何种解释, 其病机正如病名所揭—血液枯涸, 肝为藏血之脏, 血伤之证, 肝脏仍是本病受累最重之脏。

从气血津液角度分析, 抑或从四乌贼骨一藘茹丸用药上反推, 《内经》 所论血枯病机血虚中是包含血瘀的, 虚瘀是可以同时存在并互为因果的。 但是否同时兼有痰滞仍存在争议。《医学实在易· 卷八》 论及治五劳虚极, 干血内停之证的大黄䗪虫丸言:“此丸从《内经》 四乌鲗一藘茹丸悟出, 但不如四乌鲗一藘茹丸之平易近人也”[24]203 , 也表明了仲景所创大黄䗪虫丸对于《内经》 四乌贼骨一藘茹丸在组方思路上有借鉴之意。 将四乌贼骨一藘茹丸所用四种药物进行简单分类, 乌贼骨和茜草行血通经、 祛瘀化痰以浚源, 雀卵和鲍鱼汁温精暖血、 补肾益肝、 阴阳并补以固本, 正合虚瘀相兼、 本虚标实之病机。

王冰注云: “然于丈夫则精液衰乏, 女子则月 事衰少而不来”[16]146 。 张介宾《类经》 云: “此虽以女子为言, 若丈夫有犯前证, 亦不免为精枯之病, 则劳损之属皆是也”[2]505 , 示此方用之于临床不必拘泥于群体和病种, 不应局限于妇科血枯经闭之类, 男子精枯、 女子漏下、 内伤杂病属劳损一类的病证, 只要病机相符, 都可考虑用此方加减。

廖权方[25] 用乌贼骨茜草加养血调经之丹参治疗倒经, 三药共研为末, 用鸡蛋清代雀卵和丸, 鲫鱼汤代鲍鱼汁送服,收效明显。 李莲清[26] 运用乌贼骨丸治疗妇科月 经过多、 交感出血、 杂色带、 崩漏等病, 疾得愈而病告痊。 姚老 [14]用乌贼骨丸加味治疗淋证、 阴吹, 数剂见效, 调治月 余痼疾尽痊。 潘炳祥[27] 曾用乌贼骨丸加减治疗女子经行不止,药未尽剂而血已止。 谢娟娟[28] 用乌贼骨丸合止带方加味治疗带湿热下注之带下病, 用乌贼骨丸合参芪胶艾汤加味治疗脾虚气弱之崩漏。 刘新年等[29] 用此方加味治疗上消化道出血, 总有效率为 90%。 宾彬等 [10, 30] 将此方广泛应用于男科疾病的治疗, 疗效显著。 皮持衡教授认为慢性肾衰病机为本虚标实, 诸脏受损, 血虚夹瘀, 并将此方加减用于慢性肾衰的治疗也取得了良好的效果[31] 。 药切病机、 配伍得法就能取得良好的临床效果。

中医学认为人是一个复杂而有机的整体, 故一病一证很难从单一脏腑病机分析全面, 对所论治法方药的理解也很难达成统一共识。《内经》 血枯病机之论可复杂可简单, 历代医家之见解不甚相同, 但其方稍以加减用之临床却往往都取得了令人满意的效果。“方从法出”“法随证应”, 围绕“中气竭肝伤” 病机, 四乌贼骨一藘茹丸仅简单四药, 但其所体现的中医学治法与组方原则意义却极为丰富。《内经》 十三方是中医学早期临床遣方用药的经验尝试,时至今日仍具有独特的临床魅力和不逊的临床效果, 其丰富内涵和价值还有待现代学者医者挖掘研究应用。

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