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七、禤国维教授系统性红斑狼疮辨治观浅析 禤国维教授是广州中医药大学首席教授，国家级名老中医，博士后导师，从事中西医结合皮肤病临床、教学、科研工作40载，医术精湛，经验丰富，对系统性红斑狼疮等疾病的论治观点鲜明，获效良多。笔者现将禤教授的辨治观浅析如下。 1．察病机，肾虚为本 在中医文献中无系统性红斑狼疮( SIE)病名的记载，其内涵分属于“红蝴蝶”“湿热发斑”“日晒疮”“虚劳”等范畴。本病损害涉及多个器官、组织，临床表现复杂多端，病势缠绵，反复难愈。历代医家对其病机的认识及辨证分型均不尽相同，有血瘀论、热毒论、阴虚论等，治法颇多。 禤教授认为，本病发病或外感，或内伤，或饮食劳欲所诱，然诸多因素必本于机体正气亏虚，肾元不足。肾为先天之本，水火之宅，亦为一身阴阳之根本，肾虚不足，百病由是而生。《景岳全书·虚损》云：“肾水亏，则肝失所滋而血燥生；肾水亏，则水不归源而脾痰起；肾水亏，则心肾不交而神色败；肾水亏，则盗伤肺气而喘嗽频；故日：虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”肾虚是本病发生的主要原因，尤以阴虚常见；肾虚时，五脏六腑皆不足，邪毒易侵犯各脏。血属阴，气属阳，阴阳不调，则血流不畅，故易造成气血失运而致经络阻滞，形成经脉滞涩，如复遇日光照射，邪毒化火，迫血妄行则发生红斑。或因久病失养，耗伤气阴，致使虚火内生、内燥出现。先天禀赋不足、肾阴虚损、热毒内炽是导致本病的主要原因。这与西医学认为本病是遗传因素与环境因素相互影响而发病的认识也是一致的。 因水亏火旺，津液不足，肤失濡养，腠理不密，再加日光曝晒，外邪侵袭，内外之邪相互搏结，或情志不舒或过度疲劳继而诱发本病。西医学研究发现，SLE起病后5年内几乎所有患者均有不同程度肾小球异常，导致狼疮性肾炎者高达40%～75%。亦常见心、肺、胸膜、皮肤、肌肉、血管、关节受损的病理表现。从中医角度来看，大多与损伤肾有关。 总之，肾之阴虚为其病本，肾阴衰惫，五脏受损，五脏之伤，又穷必归肾，如此循环反复，使病情复杂。 2.辨虚实，病证结合 观之临床，本病虽以肾虚为本，但常见诸多毒瘀标实之象。人体是一个有机的整体，“阴平阳秘，精神乃治”，气血经络循行畅达，则脏腑、皮毛、筋骨、肌肉得以濡养，维持机体正常的生理功能。榻教授认为，本病多因禀赋不足，或七情内伤，或劳累过度，以致阴阳失衡、气血失和、经络受阻，风火寒湿之邪极易乘虚入侵；兼因腠理不密，日光暴晒，外受热毒，热毒入里，瘀阻脉络，而内伤脏腑，外阻肌肤。热毒炽盛，燔灼营血，可引起急性发作；疾病后期又多阴损及阳，累及心、肝、脾、肾等脏，表现为上实下虚，上热下寒，水火不济，阴阳失调的复杂证候。毒瘀痹阻的标实之象，或多或少，或隐或现，或以为主，或以兼夹，本虚标实，变化多端，局部致皮肤、肌肉、关节受累，甚则心、肝、脾、肺、肾五脏六腑俱损。临床表现复杂，病情反复迁延，故临床辨证须明辨虚实主次，宜辨病与辨证相结合。首先运用西医学检验手段，对本病进行确诊，然后再运用中医四诊八纲进行辨证分型施治。针对病程不同阶段的具体情况投方用药，将中医辨证论治原则与临床实践紧密结合，方可取得满意疗效。 3．补肾阴，标本兼治 本病虽病机复杂，但虚虚实实之中，肾阴亏虚而瘀毒内蕴是贯穿病程之主线，补肾滋阴为其治疗前提。本病最常见的临床症状有：颜面红斑、身热起伏、脱发、面赤潮红、头目眩晕、腰膝酸痛、劳则加重；女子月经不调，经色紫暗，或经来腹痛，甚则闭经；反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，舌质暗红或有瘀点，苔黄，脉细数等。裼教授强调以补肾阴、解瘀毒，标本兼治的原则。方药常以六味地黄加生地黄、益母草等为基本方，并随证加减。方中生地黄味甘、微寒，气薄味厚，沉而降，归心、肝、肾经，具有滋阴清热、凉血补血之功。熟地黄味甘、住温，能补血滋阴、益精填髓，四物、六味以之为君，其性沉降静守，能平其躁动上升之虚火。益母草活血化瘀、调经、利水，常用于妇女经、产诸疾，近来亦用于肾脏疾病的治疗，对于利尿消肿、改善肾功能有效。应用六味地黄汤加味，以阴配阳。诸药配伍，补虚泻实，标本兼顾，补而不滞，泻而不虚，正所谓“疏其血气，令其调达，以致和平”。现代研究表明，六味地黄汤有提高机体免疫力的功效，使机体自我修复能力得以调动，从而逐步调整阴阳的失衡。当然SLE临床表现错综复杂，除肾虚瘀毒外，尚有毒热炽盛、脾肾阳虚、风湿热痹等其他证型，应辨证施以祛风散寒、温补脾'肾、化饮利水、凉血解毒等法。 4．重疗效，中西并举 禤教授认为，SLE常累及多个脏器系统，临床症状复杂缠绵，病情重、发展快、预后差，有时会出现危症，临床应用西药的抢救措施是很有必要的。目前，激素和免疫抑制剂等是治疗SLE有效的方法，但需长期大剂量服用；雷公藤、火把花根片治疗SLE亦有确切疗效。以上药物长期服用均有一定的不良反应，有时甚至大于其治疗作用。辨证施治是中医治病的特点，可明显减少激素的不良反应，提高SLE患者的生存质量。因此，重视中西结合的治疗。 另外，根据病变脏腑、病程分期之不同，辨证施治亦有所变化。如狼疮性肾炎多以解毒、活血、通络立法，在辨证分型论治的基础上，加强的松、雷公藤片、双嘧达莫；心脏损害者，则主张以清热利水、养心安神为主，以生地黄、玄参、生薏苡仁等为基本方随证加减。在疾病初期和病情活动期出现高热、关节痛、斑疹等症状时，以激素治疗为主，保护重要脏器，同时使用清热解毒、凉血护阴的中药。病情控制后，由于炎症病变的破坏与消耗，机体抵抗力降低，加之大剂量应用激素，引起机体的代谢和内分泌紊乱，水、电解质平衡失调。此为毒热耗伤阴血，体内气血两伤，可出现神倦乏力、心烦不眠、五心烦热、低热缠绵、自汗盗汗、舌红少苔等症状，辨证为肾阴血阴亏耗、气阴两伤、阴阳失调。治宜扶正驱邪、养阴益气、调和阴阳。此时应以中药为主，调整机体阴阳气血及脏腑功能，增强免疫力。禤教授认为，急性期和活动期以中药与激素联合应用能发挥协同作用，病情稳定期或未服用激素的早期患者可单用中药或结合少量激素治疗。中西医结合既能减少激素酌毒副作用，又能稳定病情、恢复体质，是治疗SLE的有效途径。 （摘自《国医大师禤国维》中国医药科技出版社出版，2016年3月第一版，第296-299页） |
