第四节 湿疹
湿疹是一种由多种内外因素引起的，以皮疹多形、对称分布、有明显渗出倾向、剧烈瘙痒、易演变成慢性为特征的变态反应性皮肤病。按皮损特点临床可分为急性、亚急性湿疹和慢性湿疹。
西医学认为，湿疹病因复杂，不明确，与病人的过敏体质以及外在的物理、化学性刺激及精神因素等有关。内在的因素包括慢性消化系统疾病、胃肠道功能障碍、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、感染病灶、新陈代谢障碍、内分泌功能失调和局部血循环障碍等。外在的影响因素主要是生物性因素，如某些食物以及各种动物皮毛、植物等，日光、紫外线、寒冷、炎热、干燥、多汗、搔抓、摩擦等物理因素和化纤、肥皂、化妆品、各种日用化学制品等化学因素常是促使湿疹加重的“再刺激因素”。湿疹的发病机制是在遗传过敏体质基础上，受身体健康状况和环境因素影响发生的迟发型变态反应。
老年湿疹以慢性湿疹和特殊部位湿疹为主，尤以小腿湿疹、手部湿疹和阴囊与肛周湿疹为多。因为老年人皮脂腺萎缩，皮脂分泌减少，老年皮肤敏感，因此老人湿疹患者瘙痒特别严重。并且老年人容易并发糖尿病，搔抓后易形成溃疡，且不易愈合为特点。
湿疹相当于中医的“湿疮”或“浸淫疮”等范畴。特殊部位的湿疮中医命以不同的名称，如耳部湿疹称“旋耳疮”，乳房湿疹称“乳头风”，脐部湿疹称“脐疮”，阴囊湿疹称“绣球风”，肘窝湿疹称“四弯风”，婴幼儿湿疹称“奶癣”或“胎敛疮”等等。
禤老认为本病常因饮食失节，嗜酒或过食辛辣腥发动风之品，伤及脾胃，脾失健运，致使温热内蕴，又外感风湿热邪，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫肌肤发为本病。或因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养。或因湿热蕴久，耗伤阴血，化燥生风，而致血虚风燥，肌肤甲错。
治疗方面禤老认为，对于急性湿疹轻症的患者采取单用中医或西医治疗，重症者则主张采用中西医结合方法治疗，而且一定要内治和外治相结合，标本兼顾，内外合治；亚急性期患者采用中西医结合方法治疗；慢性湿疹患者以中医治疗为主，适当配合西医对症治疗。具体如下：
(1)中医辨证治疗。湿疹的每个阶段均可用中医辨证治疗的方法，急性湿疹轻症和慢性湿疹患者以中医辨证治疗为主，内治和外治相结合，根据发病部位不同佐加药物加强疗效，可以起到治病求本的效果。
（2)外治法的适当选用。中药外洗法适用范围比较广，不管是急性期、亚急性期或慢性期均可使用。应告知病人外洗时切忌过热烫洗或用力擦洗，宜微温轻柔泡洗，否则适得其反，导致病情扩散加重。
（3)急重泛发性的湿疹病人，应用抗组胺药或配合红霉素等抗生素，或者一般常规治疗仍不能控制病情的情况下，考虑短期小或中剂量使用类固醇激素。可以较快控制病情，减轻患者的痛苦。
(4)对于急性和亚急性湿疹病人，发病早、中期可以中、西医并用。中医采用辨证施治，内治和外治相结合；西医应用抗组胺药，甚至考虑短期小或中剂量使用类固醇激素对症治疗。待病情好转，可停用西药，继续用中医中药治疗。类固醇激素外用药一直是治疗湿疹的常用药，但长期应用亦会带来一些不良反应，所以寻找具有类固醇激素样疗效而又无不良反应的中草药外用制剂是今后努力的方向。
禤老认为，由于湿疹的病因很复杂，与外界刺激、生活环境等多种因素均有关，因此应注意调理，避免发病。对某种直接刺激引起者，应避免再次接触。要剪短指甲，避免搔抓或烫洗，以免皮疹泛发加重病情。搽药或换药时，不要用水冲洗皮肤，特别是禁用热水、肥皂或消毒药水烫洗。
在服用抗过敏药物后可能出现头晕，嗜睡等不良反应，用药后要注意安全。急性期禁用刺激性强的药物，以免加重病情。
饮食宜清淡，少食油腻和辛辣食品，多食蔬菜，保持大便通畅。对某种食物过敏者，须严格禁食，或通过系统脱敏疗法的治疗，方可食用。
还应避免精神紧张和过度劳累。因在精神紧张、失眠、情绪变化等情况下均可以出现湿疹或使原有湿疹加重，患者可参加一些体育活动以促进身心健康。
【验案举例】
案1 洪某，男，57岁。
初诊：2007年9月6日
主诉：因躯干、四肢出红斑、丘疹伴瘙痒反复发作10年余就诊。
现病史：患者10年前无明显诱因于四肢出现红斑丘疹伴瘙痒，在多家医院诊断为“湿疹”，经用抗过敏，外用激素类软膏及清热利湿中药，具体不详，治疗后，效果欠佳，病情反复发作并渐加重，躯干部出现类似皮疹，继发性皮肤肥厚粗糙。为求进一步诊治，遂来中医治疗。
刻下症：躯干、四肢红斑、丘疹，瘙痒剧烈，夜晚尤甚，睡眠不安，口干口苦，纳可，大便干结，3日一行，小便调，无畏寒发热，舌质红，苔微黄腻，脉弦细。
专科检查：见躯干、四肢散在片状红斑、丘疹，瘙痒剧烈，可见抓痕及血痂，部分皮损肥厚粗糙呈苔藓样变，未见明显渗出。
中医诊断：湿疮（湿热蕴毒）。
西医诊断：慢性湿疹。
治法治则：清热解毒，祛风利湿。
中药处方：自拟皮肤解毒汤加减。
乌梅15g 莪术10g紫草15g 防风15g土茯苓20g 丹皮15g 徐长卿15g 苏叶15g 柴胡15g 生地15g 白鲜皮15g 珍珠母30g（先煎） 苦参10g地肤子15g 甘草10g
5剂，水煎内服，每日1剂。
其他治疗：辅量抗组胺药、外用皮质激素软膏，以及本院自制中药制剂专止痒霜、消炎止痒洗剂外用。
二诊：经治疗后，皮疹瘙痒已经有所减轻，大便仍干，余无其他不适，舌脉同前。
予上方加重生地至309，因家住外地复诊不便，续服1月。
三诊：2007年12月10日
在当地按照原方抓药又服用2月，病情已经明显好转，红斑丘疹消退，部分皮损仍见苔藓样变，偶有瘙痒，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
效不更方，原方续服1月，以资巩固。
四诊：2009年2月2日
2008年一年间皮肤已经完全康复，遂放松警惕，过年期间过食肥甘厚味，导致病情反复。观其脉证与皮肤解毒汤之方义仍符合，遂仍以此方加减调治而愈。
案2 王某，男，59岁。
可诊：2008年6月2日
主诉：患者因双侧手背皮肤粗糙肥厚，脱眉伴瘙痒5年余就诊。
刻下症：患者诉近来瘙痒剧烈，大便干结，口干。舌红，苔少，脉数。
专科检查：双侧手背对称分布密集分布针尖大小褐色丘疹，皮损增厚粗糙，伴少许脱屑。
中医诊断：湿疮（血热风燥化毒）。
西医诊断：湿疹。
治则治法：祛风解毒，凉血润燥。
中药处方：自拟皮肤解毒汤。
乌梅15g莪术15g 五味子10g 白鲜皮15g 冬瓜仁15g 红条紫草10g 苏叶10g 防风10g 生地15g 赤芍15g 丹皮15g 玄参15g 苦参10g 蝉蜕10g 甘草10g
7剂煎服，早晚各1次。
其他治疗：艾洛松、复方蛇脂软膏及本院自制剂消炎止痒霜各1支，嘱其混合外用。
二诊：2008年6月9日
药后病情明显好转，瘙痒减轻，大便通畅，口于好转，视其皮损处，皮损色变淡，脱屑减少。唯诉药味难闻，遂改气味厚重之红条紫草为桑叶10g，加强祛风之力。药膏如前。
三诊：2008年6月23日
皮损变薄，色明显变淡，无新出皮损，患者诉药后皮损基本不痒，然睡眠较差，本方中遂加酸枣仁15g养心安神，去苦寒败胃之苦参。外用药同前。
四诊：2008年7月21日
皮损基本痊愈。原方续服以巩固疗效。
按：皮肤解毒汤源于《续名家方选》记载的从革解毒汤。据云从革解毒汤为“治疥疮始终之要方……凡疥疮，不用他方，不加他药，奏效之奇剂也”其组成药物包括金银花、土茯苓各6g，川芎3g，莪术、黄连各2.1g，甘草0.6g。禤老分析“金曰从革”，从革乃肺主皮肤之义，从革解毒汤即皮肤解毒汤也。从方药组成来着，本方以金银花、土茯苓、黄连、甘草解毒为主，其中金银花归肺经，善解疮疡热毒；土茯苓归肝经，善解肝胆湿热毒邪；黄连归心经，善解火热毒邪；甘草归脾经，善解诸药毒；川芎、莪术归肝经，善解瘀毒；是以共奏解毒通瘀之功，组方确有独特之处。在反复实践中，禤教授取从革解毒汤之义，经加减变化，组成新方并命名为皮肤解毒汤，更贴近临床实用。皮肤解毒汤由乌梅15g、莪术10g、土茯苓20g、紫草15g、苏叶15g、防风15g、徐长卿15g、甘草10g组成。方取乌梅滋阴解毒，莪术祛瘀解毒，土茯苓利湿解毒，紫草凉血透疹解毒，苏叶解鱼虾毒，防风祛风解毒，徐长卿通络解毒，甘草善解药毒。全方关键在解毒，解除外犯之毒和内蕴之毒。随证可根据各种毒邪的轻重加减药物。如知母配乌梅可加强滋阴解毒；石上柏、九节茶配莪术可加强活血解毒；川萆薢、白鲜皮、绵茵陈配土茯苓可加强利湿解毒；生地、蚤休、半边莲、鱼腥草配紫草可加强清热凉血解毒；蒲公英、葛花配苏叶可加强解食积酒毒和鱼虾毒；苦参、地肤子、白蒺藜配防风可加强祛风解毒；当归、川芎、地龙干、全蝎配徐长卿等虫类药可加强活血通络解毒。
以上两例患者患湿疹多年，经多方治疗未效，病情极为顽固，关键病机在于湿热毒邪胶结，治疗的重点在于首先解毒，毒化则湿热可迎刃而解。故治以清热解毒，祛风利湿，凉血润燥法，以皮肤解毒汤加减化裁，适当配合外用药物治疗，使多年顽疾得以治愈。
案3 彭某某，男，5岁。
初诊：2008年10月22日
主诉：因四肢红斑丘疹水疱伴瘙痒1月余来诊。
理病史：患者1月前四肢出现红斑、丘疹伴瘙痒，搔抓后起水疱，糜烂渗液，曾在外院诊治，考虑为“湿疹”，给予苯海拉明、维丁胶性钙肌注，口服抗过敏药物，外搽药膏具体不详，效果欠佳，皮疹无明显消退，瘙痒剧烈。
刻下症：神清，精神可，四肢散在红斑、丘疹、水疱，有抓痕、脱屑，皮损处可见黄色渗液，部分结痂，纳可，眠欠佳，大便偏烂，小便调，舌淡，苔微黄贰，脉弱。
专科检查：四肢散在红斑、丘疹、水疱，有抓痕、脱屑，皮损处可见黄色渗液，部分结痂。
中医诊断：湿疮（脾虚风湿热蕴）。
西医诊断：湿疹。
治则治法：健脾利湿，清热祛风止痒。
中药处方：自拟小儿湿疹方加味。
太子参10g茯苓10g 怀山药10g 苡米10g 防风1Og 布渣叶10g 灯芯花3g 扎甘草5g 生地10g 徐长卿5g 苏叶5g 蝉蜕5g 水煎服，每日l剂，7剂。
二诊：2008年10月29日
服药后皮损减少，渗液减轻，少许新发皮疹，仍瘙痒，纳可，眠欠佳，大便成形，小便调，舌淡，苔微黄腻，脉弱。风、湿、热渐有去路，仍瘙痒，在上方基础上，加白鲜皮159，以清热燥湿，解毒止痒，继服20剂。
三诊：2008年11月19日
服药后总体好转，皮疹、抓痕、脱屑减少，渗液减轻，间有反复，少许新发皮疹，以下肢为主，瘙痒，纳可，眠一般，二便可，舌淡，苔白微腻，脉弱。病情间有反复，新发皮疹以下肢为主，为湿邪困阻，致邪去不畅。改茯苓为土茯苓15g，加川萆薢15g，以加强除湿解毒之力；同时改生地为15g，以凉血清热，并防利湿药太过伤阴。继服30剂。
四诊：2008年12月20日
药后病情好转，皮疹大部分消退，瘙痒明显减轻，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弱。病至后期，外邪渐清，本虚为主要矛盾，改土茯苓为茯苓，加鸡内金7g，以消食导滞，健运脾土，以治其本。继服14剂。
五诊：2009年1月4日
四肢基本消退，未见新发皮疹，偶有微痒不甚，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉缓。郁结之风、湿、热邪得以分消，正气得以恢复，病情向愈。
继服14剂，巩固疗效。随访1月未见复发。
按：湿疹多由于素体脾弱，禀赋不耐，加之饮食失调，湿热内蕴，或外感风、湿、热诸邪相搏于皮肤所致。本案患者大便烂．舌淡、脉弱为脾虚湿蕴之象；脾虚生湿，湿郁化热，兼之脾虚易外感风、湿、热，诸邪蕴结肌肤，故发为四肢红斑、丘疹，糜烂渗液，伴瘙痒。证属脾虚风湿热蕴。治以健脾利湿，清热祛风止痒。禤老用常用自拟小儿湿疹方加味，方中太子参、茯苓、布渣叶、怀山药、苡米健脾祛湿以治其本，苏叶、防风、蝉蜕、徐长卿祛风止痒，灯芯花、生地、生甘草凉血清热解毒，痒甚加白鲜皮加强止痒，湿邪黏滞难去，以土茯苓、川萆薢加强利湿解毒之力，后期加重茯苓用量，加鸡内金以健运脾胃，诸药和调，使风、湿、热邪得以分消，正气得以恢复，病情向愈。
