|
□毛峥嵘 “通阳不在温，而在利小便”出自清朝中期医学家叶天士撰写的《温热论》，提出“热病救阴尤易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便，较之杂证，则有不同也”的观点。 这一段话说的是热病、温病及杂病三者之间的关系，对于发热的治法是不同的。单纯热病，治其阴津比较容易，诸如用沙参、石斛、芦根等药，能滋阴，清除热邪；而温病发热有一种证候是阳为温遇所致，它既不能用滋阴法治疗，又不能用温阳法清除，用什么治法呢？叶天士从临床实践中体验到，用通阳法为宜。这里所说的通阳法，并不直接用温阳药，而是用利小便之法。 “通阳”二字，最早见于《中藏经·论诸病治疗交错致于死候篇》，原文提出“负则起阴通阳，针则行荣引卫，导引则可以逐客邪于关节，按摩则可以驱浮淫于肌肉……”可见这是阐述治法作用的。其中负法的作用是“起阴通阳”。具体来分析，就是去除寒湿之邪，从而使阳气通畅。这种“起阴通阳”法，在《伤寒论》中就有论述，比如白通汤类方，方中所用的葱白，就有通阳作用。 从广义上来讲，通阳法不可能离开辛温类药物，如寒气瘀于脏腑，必须用辛温之附子、干姜、吴茱萸；寒气瘀于经络，必须用辛温之细辛、薤白等；若是湿邪瘀于脾胃，要用芳香化湿醒脾之品，比如佩兰、砂仁等。而叶天士所用“利小便”以通阳，目的是为了祛湿，阳气一通，则热势自然减弱。而欲小便通利，必然用茯苓、通草、滑石等药。“较之杂证，则有不同也”，说明湿病用“利小便”以通阳，与杂证用辛温之药以通阳是不同的通阳方法，为什么说“最难”呢？这句话是针对湿病而言。在确定湿病以后，怎样遣方用药，是不太容易的。原因是过用附子、干姜以温阳，会伤其阴精；过用细辛、白芥子以通络，会耗散其经气；而过用茯苓、猪苓以利湿，会败走真阴。叶天士所说的“最难”，是在强调要认准证，选好药，用好量。 叶天士的门人在《临证指南医案·湿病篇》中记录了叶天士应用“通阳法”的实例，比如宣通肺气的杏仁、竹叶、桔梗、瓜蒌皮等；淡渗宣窍的薏苡仁、茯苓皮、猪苓、通草等，宣通中焦的苓桂术甘汤等；“苦味辛通”经络的连翘、赤小豆皮等；对暑湿混杂的“通阳祛邪”法，用杏仁、薏苡仁、桂枝、厚朴、白蒺藜等；亦用“温蒸阳气”的鹿茸、淡附子、草果、菟丝子等，清代温病名家王孟英是应用“通阳法”治疗湿病的高手，他曾治疗一例暑月湿伏的患者。其他医生认为患者属于“阳虚阴暑”，欲用大剂量干姜、附子、桂枝以回阳；族人请王孟英诊断，查看患者的症状后，王孟英提出“既受暑热，以肢冷脉伏，二便不行”的病因病机，运用六一散治疗，以淡盐汤搅拌之，祛除湿热；随后，运用白虎汤治疗而愈。六一散为辛凉淡渗之剂，以利尿、通阳而清暑热。 湿浊郁遏，阳气不通，运用通阳之品，除用“利小便”淡渗药外，辛润通络之品，也是不可忽视的，比如生姜皮、葱白、橘络、瓜蒌皮等。 综上所述，运用单一疗法治疗疾病，很难取得满意效果，宜适时配以辅助疗法治疗；在遣方用药时，应灵活用药，并依据患者的病情适时调整治疗方案，方可取得满意效果。 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院） |
|
|
