 五苓散是《伤寒论》里的利水名方，然张仲景利水之方众多，如何快速准确在乱花丛中抓住五苓散证？下面就个人体会，谈谈五苓散的几个抓手。 一、五苓散的口渴 可以这么讲，要使用五苓散证，口渴是必须要出现的症状。此非空穴来风，不信可以看《伤寒论》中涉及五苓散的条文，比如“微热消渴”、“烦渴者”、“汗出而渴者”、“渴欲饮水，水入即吐”、“其人渴而口燥烦”、“热多欲饮水者”，无一例外都在提口渴，我想如果不是特别重要的内容，按照张仲景惜字如金的风格，是不会这么不厌其烦再三赘述的。 正是由于口渴才使得五苓散区别于其他利水方剂。矢数道明认为，五苓散证之所以口渴的原因在于停留在外周组织的水分过多，而血管内之水分太少，血液过于浓稠，导致的口渴，而五苓散恰好能调节这种体液的不平衡，将体腔内的水分送入血液中。 对于五苓散的口渴，可以有很多种表现形式，大概如下：（1）口渴但不欲饮水（2）口渴而欲大量饮水（3）口渴但饮水便吐出来或者感觉喝水后胃肠不适。以上三点需要注意。在此基础上可以不同变化，大冢敬节在《汉方诊疗三十年》中治疗一个口渴欲饮，喝了很多水后停留了一段时间，突然又吐出很多的水来，吐后仍然口渴，如此循环，用五苓散的散剂治愈。 《汉方诊疗编写》中提到：水湿证一般无口渴表现，但五苓散尝尝以口渴、尿量减少为指征来使用，这里的口渴不能当做是热证而误用清热养阴药。同时，桑木崇秀又指出，五苓散属于太阳病方，禁用于明显的虚寒症患者，言下之意即真武汤证。 二、五苓散的小便不利 除了口渴之外，小便不利是五苓散另一个商标，当这两个症状组合在一起时，要首先考虑水液代谢异常。那么究竟什么是小便不利？常规来讲小便量偏少、次数较少算是，但是有很多尿频量多的也可以看做小便不利，笔者常用麻黄五苓散治疗小儿、妇人的尿失禁、夜尿，效果佳。如果谈到口渴和尿频，那很自然就会想到糖尿病，在《皇汉医学》上记载了一个案例：一个50岁的男子，突然饮食大增，而且口渴明显，饮水数升，都未曾觉腹满，如此能饮能食，理当肥硕，但却日渐消瘦，问起不适，答无所苦，只觉得腹部有些麻痹，小便较多罢了。吉益东洞使用了五苓散，不日口渴愈。后又见一男子，患消渴病，每天饮水数斗，小便亦多，饮食大增，亦投五苓散，服一个月而痊愈。 李克绍曾治疗一7岁尿崩症患儿，口渴多饮，多尿，神色、脉象无异常，唯独舌面上似乎有一层薄薄的浆糊一般，考虑多尿是因为多饮导致，若能使其不渴，尿量自会减少，投五苓散原方，5剂痊愈。 口渴饮水、尿频这样的证，不单单就五苓散，在《金匮要略》消渴病篇还列举了白虎加人参汤、肾气丸、瓜蒌瞿麦丸等，需要仔细鉴别。 三、五苓散如何影响水液代谢 五苓散证既然这么能喝水，但排出的小便又很少，那喝进去的这些水去哪了呢？《经方100首》讲的很好，列举了如下6点情况： （1）通过呕吐将水吐出来了，也就是水逆。 （2）流向组织间隙，出现面部、四肢皮肤的浮肿。 （3）流向胸腔、腹腔、关节腔形成胸水、腹水、脑水肿等。 （4）大量得涌入肠道，出现腹泻。 （5）通过皮肤排出，出现自汗、盗汗等证。关于五苓散治疗出汗证，笔者曾详细论述过，详情见此文——汗、大便、小便的协同关系 （6）最后一点就是水既不停在胸腔腹腔，也不吐出拉出，而是分布在身体任何一处，从而出现各种病症，郝万山总结的“六大证”为肿、悸、咳、吐、利、眩、动。《医方集解》中提出：五苓散通治水饮水肿，呕逆泄泻，或喘或咳，身热头痛，便秘而渴，身痛身重。 四、五苓散可以治疗神经痛证 五苓散可以治疗带状疱疹，这个经验在日本很流行。中村美夫认为带状疱疹属于痰饮、水气病范畴，患者多有剧烈持续疼痛，如果早期使用五苓散，可以促进上皮再生、形成痂皮，消除疼痛，《日本汉方医学》亦指出：建议将五苓散作为该病（带状疱疹）的首选方药。 带状疱疹属于神经痛，而汉方家将这种用法移花接木到三叉神经痛的治疗上，当兼见口渴、小便少时，使用五苓散能迅速止痛。 大塚敬节邻居家的保姆患有三叉神经痛，每天早上起床时最剧烈，刚开始使用葛根汤、香芎汤，均未见效果，反而服药后出现明显的口渴感，当问起小便时，回答小便一天就1-2次，于是以口渴、小便少为目标，使用五苓散，5天便痊愈了。 有时候即便没有这两个症状，还是会使用五苓散。《汉方治疗百话》中记载一个51岁的肥胖妇女，偏头痛剧烈，甚至发狂，失眠焦虑，自诉头痛如电击，腹诊有胸胁苦满，投柴胡桂枝汤1周无好转。此时虽然为胃内停水，口渴也很少，小便不利也不明显，但矢数道明还是使用了五苓散，结果第二天就见效，5日后完全治愈。很显然，五苓散治疗头痛在汉方家的地位已经从辨证论治上升到了辨病论治的高度了。 五、五苓散的怕冷 五苓散可以治疗恶风之外，还可以治疗背部的恶寒怕冷感，这一点虽然《伤寒论》没有提到，但后世应用的很多。 一个55岁的男子，近一年来感觉背部有一块地方发冷，即使穿棉背心也感觉寒风侵袭进入背部，某医投当归生姜羊肉汤无效。其脉弦滑，苔白湿润，遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法，投五苓散，15剂后痊愈。五苓散之所以能治背部的怕冷，陈明教授总结：水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，卫气虚弱，失于温煦、固摄，故见背部出汗、恶风恶寒。 六、五苓散的其他应用小点 （1）五苓散是经方中的解酒药，可以用于解除醉酒后的不适，根据日本汉方家经验，在饮酒前服用一点五苓散，可以减轻醉酒的概率。笔者前几日亦饮红酒过量，导致第二天出现头晕、口粘、大便溏泄不爽，调配五苓散服后，按照条文后讲的“多饮热水”调理法，盖上被子躺了30分钟出了点汗，便感觉一身轻松。 （2）五苓散还可以用于保肝，治疗脂肪肝、转氨酶过高。适合于体型较为肥硕的患者服用，最好做成散剂。如果兼黄疸者，加茵陈更佳。 |
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