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2022年浦江前列腺癌高峰论坛暨2022中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会（CSCO-PC）年会、中国前列腺癌联盟（CPCC）年会、中国初级卫生保健基金会泌尿外科专委会前列腺癌论坛于2022年8月26-27日在上海召开，为本年度的“浦江论坛”划上了圆满的句号。《肿瘤瞭望》采访了复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授，分享前列腺穿刺活检、骨扫描“骨闪烁”、PSMA PET指导淋巴结清扫、CPCC前列腺癌专家共识等相关话题的看法。 01. 《肿瘤瞭望》：目前，穿刺活检仍然是前列腺癌诊断的金标准。近年来mpMRI、PSMA PET等影像学技术的诊断效力大幅提高，您认为有可能取代穿刺吗？影像检查可以减少一些不必要的穿刺吗？ 朱耀教授：前列腺穿刺在前列腺癌诊断的价值包含多个方面。首先，它仍然是为前列腺癌确诊提供“金标准”——病理诊断的重要手段。第二，可结合其他检查提供后续治疗的指导，比如是单纯手术还是单纯放疗，还是需要多学科的综合治疗；手术的范围多大，是否要保留神经血管束，是否需要进行淋巴结清扫等。第三是穿刺对于治疗方法的选择，治疗、预后判断，肿瘤的分子生物学特征等都能提供很多信息。因此，尽管影像学的进步能够一定程度地提高前列腺癌的诊断敏感性和准确性，但还无法完全取代穿刺活检。 像我刚刚所提到的手术的范围、手术前后用药以及患者病情的规划，这些复杂的问题其实很难都集中到手术台上短短的两三个小时之内，就要让医生去迅速做出决策。我认为可以将二者结合起来。例如，通过精准的影像学检查减少不必要前列腺穿刺活检，或者减少穿刺针数，用精准的影像学定位进行精准的穿刺活检，这是将来可以改进的方向。 02. 《肿瘤瞭望》：今年5月份发表于NEJM杂志的一项研究引起很大关注，主张低级别前列腺癌（GS 6分或G 1级）不再称为“前列腺癌”。您如何看待这一问题？ 朱耀教授：从临床来看，Gleason 3＋3分的前列腺癌确实预后很好，根治术后的治愈率非常高。但是否能够完全将其从“前列腺癌”中剔除，变成一个交界性甚至良性疾病？这里需要解决几个问题。首先，从GS 3＋3到GS 3＋4和4＋3的肿瘤是具有连续性特征的，很难找到一个良恶性之间明确的“分水岭”，就像一个三四岁的孩子，应该从哪一天开始算三岁还是四岁，生日只是一个数字上的“分水岭”，并不一定是生物学年龄的“分水岭”，也就是说肿瘤从良性过度为恶性也是存在一个累积变化的间区。 第二，GS 3＋3是基于穿刺活检得到的，有可能被低估，或者说肿瘤存在时间、空间的异质性。我们团队在十年前发表于国外杂志的研究显示，不少中国前列腺癌患者的GS 3＋3评分有可能是被低估的结果，术后病理中有大约30%~40%的患者存在GS评分升级。 第三个问题是GS 3＋3的肿瘤，如果不接受根治性手术切除，应该采取什么样的监测策略？是推迟手术，还是二次穿刺？二次穿刺的间隔是多久……这些问题都是有争议的。我认为前列腺癌的病理评分更大的意义在于指导治疗，比如手术治疗时机、方式等，目前还无法完全将GS 3＋3的肿瘤从前列腺癌中剔除。 03. 《肿瘤瞭望》：骨“闪烁”现象在晚期前列腺癌全身治疗中并不少见，经常使医生和患者感到紧张。临床上，应该如何正确评估和处理骨“闪烁”？ 朱耀教授：临床上，大约90%的晚期前列腺癌存在骨转移，骨扫描是前列腺癌疾病评估的常规手段。骨扫描的敏感性很高，但特异性不高，一些炎性病灶、高代谢的病变都有可能与肿瘤混淆。前列腺癌骨转移也有一套独特的评价系统，例如第三版PCWG（前列腺癌工作组）标准给出了骨扫描“2＋2”原则，就是在第一次随访时发现骨扫描病灶增加2个以上，则需要在2-3个月后进行第二次骨扫描，就是为了避免误判“骨闪烁”现象，因为不少初次使用LHRH或更换新型内分泌治疗的患者可能出现骨扫描“骨闪烁”现象。临床上，除了利用PCWG骨扫描“2＋2”原则以外，还可以结合PSMA PET检查进行更加精准的辅助判断，这也是防止误判“骨闪烁”现象的方法。 04. 《肿瘤瞭望》：PSMA PET对发现微小病灶有很好的优势。您如何看待把PSMA PET应用于前列腺癌术后监测随访？对于PSMA PET淋巴结阳性的患者，您认为应该选择挽救性淋巴结清扫还是挽救性放疗？ 朱耀教授：PSMA PET对前列腺癌的精准诊断和治疗有很大的推动推动作用，但是否也存在过度诊断的问题，仍需要更多资料去探索。对于常规影像检查而言，PSMA PET有几方面的优势，首先是早期微小病灶的检出率更高，但也存在假阳性的问题。第二是PSMA PET的准确度比较高，与正常组织有比较明显的对比度，相较于CT、MRI、骨扫描，PSMA PET对可疑病灶诊断的准确度更高。因此，PSMA PET可以更早地发现常规影像学检查无法检出的微小病灶。 然而，目前对寡转移疾病的治疗和评估仍是基于常规影像学检查。从这么多年的临床经验或者循证医学证据来看，采用常规影像学检查进行的手术决策是能够带来手术获益的，而国内PSMA PET的临床经验还是相对比较少的。要将PSMA影像学检查整合进来，用于临床的个体化判断。我认为PSMA PET检查的价值在于避免去给一些远处转移比较多的患者按照根治性手术的预期和要求进行手术。如果患者是按照减瘤的预期进行手术，而且PSMA PET检查也的确存在远处转移，这样是比较符合的。我们比较担心的是常规影像学检查没有发现转移，而PSMA PET发现有许多转移，如果采取根治性手术是否能够和预期一样？例如PSMA PET有一两枚淋巴结转移，而CT和核磁没有转移的患者。我建议参照现有的指南，并结合患者的个体情况，比如对手术的耐受性、对治疗的预期等进行综合判断。 05. 《肿瘤瞭望》：这次发布的CPCC晚期前列腺癌专家共识有何特点、将对临床带来哪些影响？ 朱耀教授：中国前列腺癌联盟（CPCC）是在叶定伟教授牵头下成立的全国顶尖前列腺癌诊疗中心的研究性组织。我们希望大家能够各取所长、协同发展，取得更多能够填补空白的前列腺癌研究成果。所谓“木桶效应”就是要抓短板，才能提高整体的“盛水量”，CPCC就是要在一个统一的组织框架下，提高我国前列腺癌诊疗中心整体的科研和诊治水平。 CPCC晚期前列腺癌共识就是在这样一个背景下诞生的。我们参照晚期前列腺癌圣加仑共识（APCCC），对临床上有争议的话题进行投票，形成中国专家共识，这样的共识能够填补我们指南和临床实践的鸿沟。我们知道指南大多基于临床随机对照研究提供的循证医学证据，但是一个3期临床试验的周期需要投入大量的人力、物力，往往需要三到五年才能产生，比如我们中心最近发表的CHART研究成果。在还没有充分的循证医学证据支持的情况下，专家共识是很好的指导工具。通过CPCC这样一个平台，我们结合各个诊疗中心的经验进行投票、汇总，形成一定的指导意见，不仅为将来的临床研究指明了方向，也能为患者得到最大获益提供可参考的经验和意见。  朱耀教授 复旦大学附属肿瘤医院主任医师，博士生导师 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任 中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会秘书长 上海市抗癌协会青年理事会副理事长 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会精准学组副组长 2019年复旦大学青年五四奖章 2019年上海市卫健委青年五四奖章 2018年上海市“医苑新星”杰出青年医学人才 第七届复旦大学十大医务青年 第三批复旦大学卓学人才计划 2015年上海市青年科技启明星计划 Prostate Cancer and Prostatic Disease编委 国家自然科学基金评审专家 审核：戴波 |
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