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前言 脂溢性皮炎是发生在皮脂溢出部位的一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病。好发于头面、躯干等皮脂溢出部位，以大小不等淡红色或黄红色斑片，上覆糠秕状鳞屑或油腻性痂屑为临床特征，伴有不同程度瘙痒，是皮肤常见病，本病易反复，属于难治性损美皮肤疾病之一。脂溢性皮炎与中医文献记载“白屑风”“面游风”“纽扣风”相似。 陈彤云教授为首都医科大学附属北京中医医院皮肤科主任医师，首届“全国名老中医”，中国医师奖、中国最美女医师获得者，从事中医皮肤外科教学、科研及临床工作70余载，擅长诊治损美性皮肤病。陈教授从中医药整体观念出发根据病性及皮损特点将皮损分为分干性型和湿性型；临床辨证分为风热血燥、脾胃湿热、肝胆湿热三型；治疗以祛风清热，养血润燥，除湿泻热止痒为原则，疗效显著。现将陈教授辨证论治脂溢性皮炎的经验总结如下。 病因病机 《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：面游风“此证生于面上，初发面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑，抓后极痒，抓破，热湿盛者浸黄水；风燥盛者伤津血，痛楚难堪。由平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热受风而成。”陈教授纵观古代医家观点结合自身临床体会认为本病为素体血燥、嗜食辛辣甜腻之品，胃肠、肝胆积热又感受风邪，风邪郁久不散，耗伤阴血所致，病性多为风、热、燥、湿。陈教授根据中医学整体观念及多年临床诊疗经验将本病病机分为3个方面：①风热血燥：素体有热，复感风邪，郁久化燥耗伤阴血，使肌肤失于濡养而致病；②脾胃湿热：平素喜食肥甘厚腻、外受湿热之邪，脾胃运化失常，湿浊内生，蕴而化热；③肝胆湿热：湿热阻遏肝胆，肝失疏泄，久郁化热，脾胃或肝胆湿热蕴阻肌肤而成。 陈教授认为，脂溢性皮炎的辨证须准确把握“脾”“胃”的脏腑定位，结合“风”“热”“燥”“湿”的病性，综合分析皮损特点，具体又将皮损分为干性型及湿性型2种。干性型皮损一般见于面部，皮损大小不一，成淡红斑片状，上附白色糠秕状鳞屑，瘙痒剧烈，头屑易于脱落，毛发干枯并伴有脱发；湿性型皮损多表现为皮脂分泌旺盛，有红斑、糜烂、油腻性鳞屑，伴有异味，严重者散发全身，呈湿疮样改变。临床辨证分型从风热血燥、脾胃湿热、肝胆湿热入手，治疗以凉血疏风、清利湿热为原则，方药选用消风散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。 2.1 风热血燥证 《灵枢·邪客》云:“营气者，泌其津液，注之经脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”《难经·二十二难》中“血主濡之”即言明津血在机体中的濡养润泽作用。津血可以濡养润泽全身肌肤及毛发，是人体重要的精微物质。陈教授认为，津血亏虚日久，肝失所养，风从内生，风盛则燥，日久肌肤自然失于濡养。精血不足局部皮肤皮损表现为干燥皲裂、紧绷脱屑，轻微瘙痒或瘙痒剧烈，全身症状表现口干口苦、眼目干涩、夜不能寐、失眠健忘，舌淡苔薄白，脉沉缓或沉细。陈教授根据病性认为此型患者皮损特点多为干性型，主要表现为淡红斑片、干燥，脱白色糠皮样鳞屑、瘙痒剧烈，受风加重，头皮屑多，头发干枯脱落，伴有口干口苦，大便干燥。治疗当以祛风清热，养血润燥为主。临床遣方以消风散合当归饮子，皮损颜色较红者，加牡丹皮、金银花；瘙痒较重者，加白鲜皮、刺蒺藜；皮损干燥明显者，加玄参、麦冬。 2.2 脾胃湿热证 《内经》云：“内伤脾胃，百病由生。”王肯堂曰：“面游风毒，此积热在内，或多食辛辣浓味……致热壅上焦，气血沸腾而作，属足阳明胃经。初觉微痒如虫蚁行，搔损则成疮，痛楚难忍。”陈教授总结各家经验认为，肺胃与皮肤关系密切，若夜寝过迟、过食辛辣致运化失常，湿热内生，向上熏蒸肌肤，可出现潮红斑片、油腻性痂屑，严重时糜烂渗出，或肺经之热易循经传入脾胃与大肠，故脾胃受邪则易生湿热，湿热下注大肠，易生便秘，化热生毒，向上攻于头面，致湿性型脂溢性皮炎，故辨证为脾胃湿热证。陈教授根据病性及皮损特点认为此型皮损属于湿性型，皮损表现为潮红斑片，其上附着有油腻性痂屑，严重可出现糜烂、渗出；伴有口苦而黏，脘腹痞满，小便短赤，大便臭秽或干结，舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗以健脾清热，除湿止痒为主。临床遣方以参苓白术散合茵陈蒿汤加减。临床用药经验：若糜烂渗出者，加土茯苓、苦参、马齿苋；脾胃湿热甚者，加藿香、佩兰。常加入凌霄花凉血活血、玫瑰花疏肝解郁，且花性轻清趋上，既能引药上行头面，又可凉血活血、行气疏肝，所选二花，源于赵炳南先生之凉血五花汤，陈教授将诸药合用，表里同治，标本兼顾，相得益彰，获效明显。 2.3 肝胆湿热证 清・吴谦《医宗金鉴・外科心法要诀》所述龙胆泻肝汤较为常用，书云：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚缓之义矣。”陈教授认为龙胆草泻肝胆湿热；黄芩、栀子助清热去湿之力；木通、车前子、泽泻清利湿热，使诸邪从小便而出，在此木通的毒性作用，而换通草；以生地、当归滋养阴血以柔肝，防止火邪、湿热之药伤阴；肝胆性喜条达，气机被郁，用柴胡清疏之，可作引经药；甘草助黄芩、龙胆草、栀子清热解毒外，亦调和诸药避免苦寒伤胃。陈教授认为本方泻中有补、疏中有养，既泻肝用，又护肝体，攻邪而不伤正，滋养而不留邪，实为泻肝胆、利湿热之良方。临床用药经验：夜间痒甚者，加合欢皮、生龙骨、枣仁；肝胆实火炽盛者，去车前草，加黄连助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩，加滑石、薏苡仁以增利湿之功；肝经湿热，带下色红者，加莲子、赤芍以清热利湿凉血；肝火上炎致头晕头痛加桑叶、菊花以清肝泻火；木火刑金，面红皮脂溢出多者加侧柏叶以凉血止血。 病案举例 病案一 患者，女，19岁，2017年4月10日初诊，主诉“面部发红伴痒4个月，加重2d”。患者4个月前骑车回家后面部出现淡红斑，上附有白色皮屑。平素头部常出现厚厚的油腻鳞屑,深受其扰，曾求诊于西医，诊断为脂溢性皮炎，予以外用药物（药名不详）疗效不佳。2d前吹风后面部症状较以往加重，故寻求中医治疗。刻下症见：面部潮红伴鳞屑，烦躁不安，自觉口干、口苦，大便干燥，4-5d一行，小便黄赤。舌红，苔薄黄；脉细数。 专科检查：面部皮质薄，潮红肿胀，灼热紧绷，伴毛细血管扩张，细碎皮屑，被覆油腻鳞屑。 西医诊断：脂溢性皮炎 中医诊断：面游风 辨证：风热血燥证 治法：疏风清热、养血润燥 方药组成：荆芥10g，防风10g，生地黄20g，赤芍15g，牡丹皮15g，白蒺藜15g，知母15g，生石膏20g，金银花15g，连翘15g，竹叶15g，青蒿15g，地骨皮15g，茜草15g，甘草6g。14剂，水煎，1剂/d，早晚餐后温服。嘱患者清淡饮食，适当运动，保持心情舒畅。 2017年4月25日二诊：患者面部红斑丘疹明显减轻，瘙痒感、灼热感消失，但面部仍有干燥脱屑，仍自觉口干但口苦消失，大便仍干，1次/d。舌淡红，苔薄；脉细数。上方去石膏，加麦冬15g、玄参15g、百合10g,14剂，煎服法同前，继续叮嘱患者注意生活调理。 2017年5月10日三诊：患者颜面部基本恢复正常，未见脱屑及其他不适，效不更方，14剂巩固疗效，煎服法同前。2017年9月电话随访，患者自述面红已不明显，再未见皮疹、脱屑出现，排便通畅，睡眠改善，临床治愈。 病案二 患者，男，40岁，于2016年1月6日初诊，主诉“面部反复起红斑鳞屑伴瘙痒1年，加重2周”。患者1年来面部、头皮反复红斑，起皮屑，油腻的鳞屑较厚，时瘙痒难忍。面部自行使用红霉素软膏，头皮使用采乐洗发水疗效不佳，近2周来皮损加重故来诊。刻下：面部红斑，食辛辣、油腻、甜品、饮酒等食物后皮损症状加剧明显，患者自觉面部、头皮紧绷干燥、厚重感明显，精神抑郁，食纳欠佳，夜不能安，小便色黄，大便干结臭秽，2-3日一行。舌质红苔黄厚腻，脉濡滑。 专科检查：面部皮肤油腻，双侧眉上及眉间明显，额部、双颊、发迹、头皮部可见片状红斑、丘疹粉刺，附着有油腻性鳞屑，瘙痒剧烈。 西医诊断：脂溢性皮炎 中医诊断：面游风 辨证：属脾胃湿热型 治法：清热解毒、健脾除湿 方药组成：茵陈20g，连翘15g，丹参15g，野菊花15g，当归10g，川芎6g，黄连5g，栀子10g，牡丹皮15g，白茅根30g，白蒺藜30g，香附10g，侧柏叶10g，藿香10g。14剂，水煎，1剂/d，早晚餐后温服。嘱患者注意面部清洁，忌食辛辣、油腻、高糖，饮酒等，调畅情志，作息规律勿熬夜，加强体育运动，保证睡眠充足。 2016年1月21日二诊：药后局部油腻感及潮红红斑较前减轻，干燥、瘙痒感减轻，但眉间、眉弓、额头仍可见片状红斑，局部脂溢。粉刺明显减少，睡眠质量较前好转，大便较前易解，小便微黄。舌红，苔黄厚腻较前减轻；脉濡滑。上方加凌霄花15g、玫瑰花15g，14剂，水煎，1剂/d，少量频服。 2016年2月10三诊：药后自觉面部较前舒爽，额部稍感油腻，未见红斑、鳞屑、粉刺,食纳佳，睡眠可，大便易解，1次/d，小便微黄。舌质淡红，苔薄白；脉细。效不更方，继服14剂，煎服法同前。嘱患者少饮酒，忌食辛辣、油腻、高糖甜食之品，调畅情志，加强运动。 2016年5月电话随访诸症均得到明显改善，偶尔面部出现少量粉刺，油脂分泌较均衡。 病案三 患者，女，30岁，于2017年3月6日初诊，主诉“头面部、外阴反复起皮屑伴瘙痒6个月”。患者近半年面部、发际、头皮、耳廓、外阴部反复起细碎、较厚皮屑，时瘙痒难忍，情绪波动时更加明显。平素喜食厚味，口干苦，脾气大易怒，夜寐差，白带多黄有异味、豆腐渣样，大便黏，小便正常。舌红，苔黄；脉弦滑。 专科检查：头面部皮肤出油多，面部、发迹、头皮、耳廓、外阴弥漫性红斑，瘙痒明显，头发稀疏油多。 西医诊断：脂溢性皮炎 中医诊断：面游风 辨证：肝胆湿热 方药组成：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，通草10g，泽泻10g，车前草15g，柴胡6g，生地20g，黄柏10g，白术15g，茯苓15g，木香6g，龙齿15g，合欢皮15g。7剂，水煎，1剂/d，早晚餐后温服。嘱患者忌辛辣刺激甜腻之品，多喝水，加强运动。 2017年3月12日二诊：患者头面部油脂分泌、皮屑较前减少，白带颜色变清透，量较前减少，睡眠质量好转，脾气大，大便黏。舌质红，苔薄黄；脉弦滑。上方加炒莱菔子10g、陈皮15g、薄荷6g、生大黄6g（后下），7剂，煎服法同前。 2017年3月18日三诊：患者自诉药后皮屑、油腻感明显好转，白带正常，大便通畅。上方去生大黄，加瓜蒌仁15g，继用5剂巩固疗效，煎服法同前。 |
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