 在全球范围内，高达20%的急性神经系统疾病住院患者，需要气管插管和有创机械通气(IMV)。在创伤性脑损伤(TBI)患者中，IMV通常用于控制氧合和通气、防止误吸、防止继发性脑损伤、管理颅外损伤或器官功能障碍，并协助安全实施外科手术和辅助治疗(例如颅内监测、镇静、神经肌肉阻滞)。IMV还可用于TBI患者的肺部并发症，例如胸部创伤、肺炎、误吸或肺水肿。此外，TBI患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险很高，19-22%的重度TBI患者会出现这种情况，并导致更差的神经系统预后和更高的死亡率。 ARDS患者的大规模多中心RCT表明，可以通过限制潮气量(VT)和平台压(Pplat)以及仔细优化呼气末正压(PEEP)来最大限度地减少肺损伤，也就是肺保护性通气(LPV)策略，临床医生必须注意IMV时脑部情况可能与肺部情况发生冲突(见下图)。由于评估特定通气目标和策略的RCT研究通常将TBI患者排除在外，因此有助于管理相互冲突的目标的高质量证据很少。本综述概述了TBI患者中IMV的可用证据，并为在各种常见临床情况下设置通气参数提供实用建议，发表在Neurocritical Care杂志。 DOI：https:///10.1007/s12028-022-01593-1  当前证据 ● VT 大量高质量数据可用于指导机械通气患者的VT选择。在ARDS Network试验中，接受VT为6.2±0.8mL/kg PBW(预测体重，基于性别和身高而非实际体重)和Pplat为25±6cmH2O 的LPV的患者，与接受标准通气患者相比，前者死亡率和机械通气时间的绝对风险降低了8.8%。此后的试验有相似的结论。这是ARDS指南强烈建议将VT限制在接近6mL/kgPBW或在4-8mL/kgPBW的基础。 LPV也可能对TBI患者有重要益处。在一项对86名严重脑损伤患者进行的前瞻性观察研究中，与较低的VT相比，较高的早期VT与发生ARDS的几率增加5.4倍独立相关。然而，LPV的应用并非没有风险，如高碳酸血症的可能。PaCO2通过降低或增加脑脊液的pH值导致血管舒张或收缩，这种关系在PaCO2 20–80mmHg的范围内几乎呈线性。在TBI和基线颅内顺应性低的患者中，即使PaCO2的小幅增加也可能因此对ICP产生有害影响，而PaCO2的持续降低会增加脑缺血性损伤的可能性。 尽管如此，来自无脑损伤患者的数据表明，与LPV相关的高碳酸血症相对温和。在一篇包括2822名无脑损伤患者的系统综述中，接受LPV的患者的平均PaCO2为41.0mmHg，而接受标准通气的患者为37.9mmHg，LPV组的平均pH值低0.03。最近的数据表明，临床医生越来越愿意在脑损伤患者中应用LPV，最近对687名临床医生进行的一项国际调查发现，53%的医师对伴随严重低氧性呼吸衰竭的严重TBI患者会维持VT <6mL/kgPBW。 为了平衡LPV的风险和益处，最近关于脑损伤患者IMV的共识： ● Pplat和ΔP LPV降低死亡率可能是因为减少了呼吸机引起的肺损伤(VILI)。典型的VILI包括四种机制：气压伤，机械通气期间施加于肺部的高压；剪切伤，肺泡重复打开和关闭；容量伤，肺泡过度扩张；生物创伤，机械通气的促炎反应导致的肺和肺外器官损伤。低VT的通气通常不足以保证将与VILI相关的风险降至最低，另一个需要注意的变量是Pplat，即在机械通气的吸气阶段施加于小气道和肺泡的压力。在ARDS Network试验中，如果Pplat超过30cmH2O，LPV组的VT从6mL/kgPBW降至最低4mL/kgPBW。此后的研究发现，机械通气第一天的Pplat与死亡率之间存在近线性相关性。综合有关Pplat的可用数据，当前指南建议将ARDS患者的Pplat限制在<30cmH2O。 监测的第三个目标是驱动压(ΔP)，其计算为Pplat和PEEP之间的差值。ARDS患者数据分析表明，ΔP比VT或Pplat更能预测临床结果；此外，在ΔP为15cmH2O时观察到超额死亡率的拐点。有证据表明，较高的ΔP可能是关联IMV、VILI和ARDS患者超额死亡率的因果途径中的一个关键变量，而与VT无关。尽管在最近的ARDS患者指南中并未建议仅基于ΔP进行通气调整，但与VT和Pplat一起成为重要目标。在TBI患者中，关于Pplat和ΔP的证据很少。一项针对113名重度TBI患者的单中心研究发现，进展成ARDS的患者机械通气前7天的平均ΔP显著高于未发生的患者。在最近一项对986名患者(302名患有TBI)的研究中，ΔP每增加1mmHg与发生ARDS的几率增加1.12倍独立相关，而与VT无关。 ● PEEP PEEP定义为呼气末时高于大气压的肺泡压力。PEEP有许多益处，包括预防肺泡塌陷、改善氧合和肺顺应性、减少肺内分流以及使机械通气力更均匀的分布。这些好处也被证明可以延伸到脑损伤患者。此外，PEEP介导的PaO2改善可能导致脑组织氧(PbtO2)的直接增加。在ARDS患者中，对三项RCT的meta分析发现，与低PEEP策略相比，对中度至重度ARDS患者采用高PEEP策略可使住院死亡率的绝对风险降低5.0%，轻度ARDS患者死亡率没有差异。这些发现已被用于建议在中度至重度ARDS患者中使用更高的PEEP。 PEEP也可能带来风险。较高水平的PEEP可导致低血压、气压伤和肺泡过度扩张，并伴有死腔增加，从而导致较高的PaCO2水平。在脑损伤患者中，人们担心PEEP升高导致胸内压升高可能会降低脑静脉流出的压力梯度，从而导致ICP升高。然而，PEEP对ICP的影响取决于胸内和颅内顺应性。此外，如果PEEP保持在ICP以下，则PEEP对ICP的影响较小。另一个问题是PEEP可以通过减少静脉回流和心输出量来降低血压。在脑损伤患者中，较高PEEP导致的平均动脉压(MAP)降低可能会影响CPP。一项针对急性卒中患者的研究证明了这一点，其中较高的PEEP与CPP的降低有关。然而，这种影响几乎完全是由MAP的降低介导的，当MAP恢复时，CPP也恢复。这些发现支持对TBI患者进行更细致的PEEP管理，采用持续的心脏监测和颅内血流动力学监测(如ICP探头、PbtO2监测器)。 ● 机械功率 机械功率定义为每单位时间从呼吸机传递到呼吸系统的能量，以焦耳/分钟为单位。一项针对8207名ICU患者的观察性研究发现，在机械通气过程的早期应用较高的机械功率与较高的ICU、住院和30天死亡率相关。一项包含来自8项ARDS RCT的研究发现，较高的机械功率与中度和重度ARDS患者的死亡率增加显著相关。在脑损伤人群中，最近一项包括529名TBI、蛛网膜下腔出血和颅内出血患者的单中心研究表明，机械通气的前24小时内较高的机械功率与较高的ICU死亡率相关。这些发现值得进一步研究。 ● PaO2和PaCO2的目标值 数据表明，低氧血症(通常定义为PaO2 <60mmHg)和高氧血症(在脑损伤人群中定义不定，通常PaO2>150或300mmHg)与脑损伤后更差的预后相关，指南和共识建议应避免过高和过低的PaO2。在TBI患者中，证据一致支持低氧血症的有害影响。一项针对717名严重TBI患者的观察研究发现，院前低氧血症与较差的临床结果相关。此外，评估中度至重度TBI患者预后的预后模型发现，低氧血症是6个月时神经系统预后较差的独立预测因素(OR 1.3；95%CI 1.1-1.5)。从对中度至重度TBI患者的7项RCT的meta分析中获得了类似的结果，其中入组前低氧血症与6个月时出现更差的神经系统结果几率增加2.1倍相关。 另一方面，关于高氧血症，现有证据并未一致表明与TBI后结果的关系。在一项对24148名机械通气TBI患者进行的研究中，早期高氧血症(定义为ICU入院后24小时内PaO2≥300mmHg)与住院死亡率无关，而早期低氧血症(PaO2<40mmHg)有关。另一项研究发现早期高氧血症(PaO2≥200mmHg)的死亡率更高。然而，鉴于其他人群(如有心脏骤停的患者)的数据表明高氧血症更差的结果，以及合理的病理生理学基础(自由基形成和DNA损伤)，因此在脑损伤患者(包括TBI患者)中将PaO2设定为80-120mmHg或150mmHg是合理的。如果以动脉血氧饱和度为目标，SpO2≥94%可能是合理的。 关于PaCO2，最新的脑创伤基金会指南发布了IIB级建议，避免长时间过度换气(PaCO2≤25mmHg)。30多年前对113名患者进行的一项单中心RCT，其中接受过度通气(PaCO225±2mmHg)的患者与接受正常通气的患者相比(PaCO235±2mmHg)在3个月和6个月时神经系统结果明显更差。低碳酸血症可能通过减少脑血流介导更坏的结果，导致脑缺血或脑梗塞。另一方面，在持续ICP升高和/或实际或即将发生脑疝的情况下，短时间受控的过度换气是合适的。避免高碳酸血症对于限制ICP增加的风险也很重要。为了平衡这些风险，目前的指南建议脑损伤患者保持正常碳酸血症(PaCO235–45mmHg)，非常高ICP的严重情况除外。对于其他措施仍难以治疗的ICP升高，可逐步考虑降低PaCO2至35-38mmHg或32-35mmHg，但不建议常规降低到25–30mmHg以下。 临床建议 ● 气管插管的适应证和替代方案的考虑 TBI后气管插管的具体适应证包括气道保护反射丧失、昏迷(GCS≤8)、低氧血症或高碳酸血症的存在或风险、ICP升高的存在或风险以及即将发生脑疝。其他适应证可能包括严重的代谢紊乱、妨碍安全临床护理的躁动、多系统创伤和预备手术治疗(例如减压手术)。 在某些情况下，可考虑对轻度或中度TBI患者进行无创通气(NIV)或高流量鼻氧 (HFNO) 试验。高质量数据表明，NIV可降低充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病对患者的死亡率和插管进展。在低氧性呼吸衰竭患者中，FLORALI试验表明，与常规氧疗和NIV相比，接受HFNO的患者90天死亡率较低。然而，没有关于TBI患者的NIV和HFNO的已发表临床试验，而实践中的限制(包括预期的长期病程、意识水平低下以及无法严格控制PaCO2或PaO2)使得这些疗法在严重TBI患者中的使用受到限制。 ● 确定通气的模式 在中度至重度TBI早期的患者中，出于多种原因(如为了精确调节PaO2或PaCO2或因为需要深度镇静从而无法在辅助模式下触发呼吸机)使得控制模式的机械通气是必要的。关于容量控制(VC)或压力控制(PC)之间的选择，RCT和观察性研究发现两者在死亡率、氧合或呼吸功方面没有差异，都被认为是合适的。 ● 通气控制 一旦选择了机械通气模式，应优先考虑实现生理PaCO2目标。在没有明显ICP升高的TBI患者中，最初应将VT设置为肺保护目标(4-8mL/kgPBW)。如果使用VC，可以直接计算PBW设置VT；如果使用PC，则选择使VT为4–8mL/kgPBW的压力限制，然后应将呼吸频率设置为能够使PaCO2维持在35-45mmHg范围内的水平，以符合当前对TBI患者的建议。设置动脉导管以进行连续PaCO2分析和/或呼气末CO2监测可用于确保实现目标。 应密切监测Pplat和ΔP以确保选择的通气设置在肺保护目标范围内。Pplat可以通过执行吸气末屏气操作在VC和PC中测量，这会在吸气期间产生暂时的无流量状态。Pplat应保持在<30cmH2O。ΔP应尽可能保持在<15cmH2O。如果Pplat>30cmH2O或ΔP>15cmH2O，则应降低VT。这通常需要同时增加呼吸频率以防止高碳酸血症。然而，增加呼吸频率可能会受到自动PEEP风险的限制，当呼气结束时气流未回到零时，会导致肺过度充气，并可能导致气压伤、容量伤、低血压和人机不同步。如果检测到自动PEEP，则可能需要降低呼吸频率或吸气与呼气时间之比，以确保有足够的呼气时间。 在TBI和ICP严重升高的患者中，短暂的过度换气可用作降低PaCO2的临时措施，同时组织明确的治疗。不建议长时间过度通气，因为已知存在低碳酸血症的脑缺血风险，并且当PaCO2水平正常时可能会出现ICP反弹升高。目前的指南建议避免常规PaCO2降低到25–30mmHg以下，如果可行的话，使用侵入性PbtO2监测来检测过度通气期间的脑缺血。在大多数没有脑损伤的患者中，LPV引起的轻度高碳酸血症通常耐受良好。然而，一些脑损伤患者可能对PaCO2介导的脑血管舒张极为敏感，在这种情况下，由此产生的ICP增加可能会加剧进一步的脑损伤或诱发脑疝。这种风险在基线颅内顺应性低的患者中更高，这可以在生理上通过分析ICP趋势和ICP波形形态，以及在脑成像上通过脑沟消失、中线移位和基底池闭塞的证据来发现。 在ICP无风险的TBI伴ARDS患者中，临床医生应将VT维持在4-8mL/kgPBW和Pplat<30cmH2O，同时密切关注ICP。对于并发TBI、ARDS和高ICP的患者，通气参数应个体化，目标是降低ICP的同时将VILI的可能性降至最低。当实现这些不同的优先事项出现冲突时，应考虑采取辅助措施。多模式神经监测中，ICP、PbtO2和脑代谢指数(如脑微透析的乳酸/丙酮酸比率)可能对评估大脑对通气变化的生理反应很有价值。最后，减少死腔，可以通过移除多余的呼吸机管或仔细滴定PEEP以尽量减少过度膨胀，这可能有助于在某些情况下减少PaCO2。 ● 氧合控制 氧合控制与通气控制是分开的。氧合目标可以通过调整PEEP和FiO2来实现，主要目标是避免低氧血症。PbtO2监测也可用于指导严重TBI患者的氧气输送，PbtO2探针可以检测局部缺氧(PbtO2<20mmHg)。有证据表明，脑组织缺氧可能独立于ICP升高而发生，脑组织缺氧的程度和持续时间与TBI患者的短期和长期不良结果有关。重要的是，脑组织缺氧可以通过生理优化来纠正(如输血、增加心输出量和增加镇静作用)。 如果在PbtO2监测下，PaO2通常应保持在80-120mmHg(或150mmHg)。在有PbtO2监测器的患者中，一直提倡调整全身氧目标以避免脑组织缺氧。PEEP和FiO2的调整通常由PEEP/FiO2表指导，这种策略是在ARDS网络试验中引入的，在临床实践中很常见。然而，这种方法在脑损伤患者中的安全性和有效性仍不清楚。 可以在床边采用几种简单的策略来帮助TBI患者安全滴定PEEP。因为PEEP相关的全身性低血压通常与有效循环容量相关，所以在增加PEEP之前可以考虑优化静脉输液量。如果PEEP保持在ICP以下，可以最大限度地减少对脑静脉引流的干扰。在合并ICP升高和ARDS的患者中，应通过监测Pplat、ΔP、氧合、MAP和ICP来评估对PEEP的反应。如果ICP没有随着PEEP增加而增加，则应使用与无脑损伤患者相同水平的PEEP；否则，可能需要接受较低的PEEP。 ● 辅助策略 改善机械通气提供的其他策略包括俯卧位、优化镇静、使用神经肌肉阻滞剂(NMBA)、肺复张策略(RM)和ECMO。而TBI患者的数据是有限的。 俯卧位：建议中度至重度ARDS患者采用俯卧位通气， RCT证据表明这对死亡率有益。然而，在脑损伤患者中，临床医生必须注意，虽然俯卧位可以改善全身氧合和PbtO2，但它也可以增加ICP(也有数据表明CPP在俯卧位保持稳定或可能会改善)。因此，对于合并重度TBI和重度ARDS的患者，仅考虑对有ICP监测器的患者采取俯卧位。在ICP升高的患者中，俯卧位可能并不安全，即使已经采取了降低ICP的措施(如脑脊液引流、PaCO2优化、渗透疗法)，临床医生也可以适当地选择放弃这种干预。 镇静：镇静是治疗严重TBI患者的基础，可用于降低ICP、控制癫痫发作和缓解人机不同步，丙泊酚和咪达唑仑是常见的一线镇静剂。对涉及380名TBI患者的13项RCT进行的系统综述发现，两者对于降低ICP均同样有效。而在ARDS患者中，也可能需要镇静以提高呼吸机耐受性、减少不同步并达到LPV目标，丙泊酚、右美托咪定和咪达唑仑常用于这种情况；与咪达唑仑相比，前两者与更短的IMV持续时间和更少的谵妄有关。然而，丙泊酚的使用可能导致丙泊酚输注综合征风险，风险因素包括严重的头部损伤、持续时间>48小时和剂量>4mg/kg/小时。虽然镇静剂可能是必需的，但会影响可靠的临床神经学评估。作为一般规则，镇静剂输注应滴定至达到临床目标的最低剂量。选择快速起效和代谢的药物(例如丙泊酚、瑞芬太尼)也可能有助于进行简短的神经系统评估。 NMBA：在严重TBI患者中使用NMBA有三个主要适应症：降低ICP，外科手术准备，以及在特定的并发ARDS患者中为IMV准备。NMBA可以降低ICP的机制可能包括降低胸内压、改善脑静脉流出量和减轻人机不同步。在没有脑损伤的中度至重度ARDS患者中，最新的证据建议仅考虑将NMBA作为促进安全的肺通气(包括缓解不同步)的措施，而非常规干预。总的来说，数据表明，如果镇静剂无法达到生理目标(主要是ICP和/或PaO2)，则可以考虑在某些并发TBI和中度至重度ARDS的患者中考虑短期NMBA。 RM：RM是通过将PEEP提高到30-40cmH2O 30-40秒来实现气道压力的短暂增加，目的是恢复塌陷肺泡空间的通气。系统综述表明RM对ARDS患者的死亡率有益，但证据等级有限；但并非没有风险，最常见的是低血压和去饱和作用(气压伤也是一种可怕的并发症，但发病率低)。指南并未一致支持将RM作为ARDS患者护理的常规部分，脑损伤患者的有限数据表明，RM可导致ICP严重升高和CPP降低。动物模型和临床的有限数据显示，将RM与PEEP滴定相结合以优化肺复张可使炎症标志物表达减少，对ICP的影响最小。鉴于不确凿的益处和潜在风险，应根据TBI患者的具体情况考虑RM；如果应用，则在RM试验之前应安装适当的血流动力学和神经监测装置(如动脉导管、ICP监测器)。 ECMO：EOLIA试验表明ECMO与严重ARDS患者的死亡率获益相关。对于TBI患者，已发表的数据仅限于病例报告和病例系列，支持使用ECMO治疗TBI患者的顽固性呼吸衰竭。然而，ECMO有风险导致严重的神经系统并发症，尤其是颅内出血，在一项对253名无脑损伤患者的观察性研究中，累积发生率为21%，其中6个月时的死亡率为85%。ECMO的其他神经系统并发症包括缺血性卒中(2-10%)、癫痫发作(2-6%)和脑水肿(2-10%)。在接受静脉-静脉ECMO的患者中，可以通过限制全身肝素的暴露来降低出血风险，研究表明短时间的无肝素ECMO是可行的，并且不会增加回路凝血或氧合器功能障碍风险。因此，TBI合并非常严重的ARDS患者可以根据具体情况考虑进行静脉-静脉ECMO。 ● 呼吸机撤机和拔管 随着患者潜在的神经损伤或生理状况稳定或改善，患者可以脱离控制模式，转为辅助模式通气。临床医生必须确保患者不需要持续镇静来控制ICP或癫痫发作或精确调节PaCO2和PaO2，因为这些在辅助模式下将变得难以预测。呼吸机撤机的适应证包括能够耐受镇静中断、有足够的呼吸驱动以及有望继续临床改善。坚持以证据为基础的ICU集束干预策略也可以提高患者拔管的准备程度。 为脑损伤患者拔管可能难以决定。一方面，拔管失败，即尝试拔管后48-72小时内需要重新插管，是死亡率过高的独立危险因素。另一方面，延迟拔管可能导致更高的呼吸机相关性肺炎发生率、更长的ICU住院时间和更高的住院费用。考虑拔管的患者应有证据表明可以在没有呼吸机支持的情况下呼吸，如自主呼吸试验。对于脑损伤患者，从自主呼吸试验中获得的信息应与其他指标相结合，例如意识水平、分泌物负荷、低位脑干反射特别是咳嗽反射的存在和强度。创伤性脑损伤病灶的解剖位置和分布和预期的损伤自然史(如脑水肿、占位效应、颅内高压)也可能是考虑因素。专门针对TBI患者进行的研究已确定GCS运动评分≤5、机械通气持续时间较长、无咳嗽和较高的分泌物负荷是拔管失败的独立预测因素。然而，拔管是否应以特定的GCS目标为指导仍然未知，研究报告的结果相互矛盾。 许多接受IMV的脑损伤患者的长时间镇静可能会给拔管带来挑战。镇静剂及其活性代谢物的积累可能会延缓意识的恢复并导致拔管困难；这种情况在于半衰期长的镇静剂(如戊巴比妥)很常见，但也可能在半衰期较短的镇静剂(如芬太尼、咪达唑仑)中观察到。肾功能衰竭和/或肝功能衰竭也可能导致镇静剂或其代谢物的清除延迟。此外，戒断反应可能会发生并导致IMV持续时间更长。准备撤机的TBI患者应在镇静处理上更慎重，并注意戒断症状的发展。在拔管期躁动、焦虑或谵妄的患者中，可以考虑使用右美托咪定。 在拔管失败高风险的患者，包括年龄≥65岁或患有慢性心脏或呼吸系统疾病的患者，RCT表明，拔管后应用HFNO和NIV与再插管率降低有关。另一项试验在低风险患者(年龄<65岁、合并症少于两种、能够控制分泌物、机械通气时间≤7天)中发现了类似的获益证据。目前尚不清楚这些益处是否可以外推至TBI患者。考虑到他们的误吸风险、控制分泌物的能力和意识水平，脑损伤患者可能会考虑根据个体化情况试用这些设备。患有眶面部骨折、颅骨骨折、脑脊液漏和颅骨缺损(如颅骨切除术后)的患者通常不应考虑接受NIV或HFNO，因为存在损伤恶化的风险。最后，在一些预计需要延长机械通气时间的TBI患者中，经常考虑在不尝试拔管的情况下进行气管切开术；据报道，在机械通气的脑损伤患者中，气管切开术的发生率为18-21%，然而，关于气管切开术的最佳时机的数据很少。一项包括10项脑损伤患者研究的系统综述发现，与晚期气管切开术相比，早期气管切开术(机械通气后<10天)可减少ICU住院时间和长期死亡率。最近一项对382名严重缺血性或出血性卒中患者进行的随机对照试验发现，与标准方法(插管后>10天)相比，随机接受早期气管切开术(插管后5天)的患者在6个月时的生存率或严重残疾率没有差异。对于预期机械通气持续时间不确定的TBI患者，尚无关于何时应进行气管切开术的明确数据。目前的建议是在一次或多次拔管尝试失败且意识水平持续下降的患者中考虑气管切开术。  小结 ↑ 未来发展方向 尽管有关于急性呼吸衰竭和ARDS患者IMV的高质量证据，但由于脑和肺的冲突，可能需要对TBI患者进行调整。当前针对TBI的许多证据基础来自小型单中心研究，缺乏普遍性。最近，针对TBI患者和其他脑损伤人群的IMV已成为一个活跃的研究领域，多项与机械通气的启动、调整和撤机相关的前瞻性研究正在进行。 具体来说，需要研究来检查不同通气方法的生理后果和临床影响。对于该领域的一些临床问题，随机对照试验可能是可行的(例如，根据不同严重程度的脑和肺损伤探究LPV对TBI的影响，拔管后使用NIV或HFNO对再插管风险的影响)。其他研究问题，例如对TBI伴严重呼吸衰竭患者使用静脉-静脉ECMO，可能会受益于旨在模拟RCT实现的随机化同时更可行的先进观察设计。 研究应将孤立性TBI患者和伴有全身性损伤(包括肺损伤)的患者结合起来，以提高他们的研究结果对目标人群的适用性，其中包括患有各种形式的脑部和全身性损伤的患者。多中心协作努力可能有助于招募研究结果所需的数量和临床多样性的患者，以具有足够的统计能力和普遍性。这有机会改变IMV实践的潜力。  邓新雨 复旦大学附属华山医院在读八年制学生，导师胡锦教授。 关注华山神经重症 |
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