 生育力保存，指的是把人的生殖细胞或组织保存下来，以备日后生育之需。最新一期的The Lancet Oncology（Q1，IF=54）刊登了一篇评论：Dobbs v Jackson and access to fertility care among newly diagnosed adolescents and young adults with cancer in the USA。在肿瘤发病日趋年轻化的当下，本期肿瘤医学论坛将借这篇评论，引出年轻癌症患者生育力保存的话题，并总结出常见的Q&A，希望能给肿瘤科医生提供一些患者咨询上的帮助。 70年代著名的罗伊诉韦德案判决女性堕胎的选择权受到美国联邦宪法的保护。但在那之后，有关堕胎权的论战愈演愈烈，甚至发生严重暴力事件。今年6月，美国最高法院对多布斯诉杰克逊女性健康组织案作出判决，该判决推翻了罗伊诉韦德案，并将堕胎的判决权归还各州。也就是说最高法院仍然没有禁止堕胎，但认为是否允许堕胎以及在什么条件下允许堕胎应由各州决定。 这一判决可能连带造成各州对基因检测、胚胎储存和处理（包括体外受精）的一系列管控，进而干扰适龄癌症患者的生育力保存，而生育力保存却是癌症护理的一个重要组成部分。因此，该文章通过流行病学数据分析，阐述了堕胎相关法案修改后，美国青少年和年轻成人癌症患者生育能力保存可能受到的影响。 关键结论 该文章将需要生育力保存的患者定义为2018年美国全人口癌症登记的所有新诊断肿瘤的需接受化疗、放疗等具有性腺毒性的抗肿瘤治疗的15-44岁患者，收集人口统计学和临床数据，包括地区和经济因素。 截至今年8月6日，12万余目标患者所在地区有22个州已禁止或即将限制堕胎，28个州仍保持堕胎自由。在目标患者中，8万余患者需要生育力保存服务（68.8%），其中包括约3.2万名来自堕胎受限州的患者。这3.2万名生育力保存受影响的患者中，2万余患者是女性（65.1%），2.7万余患者居住在高贫困州（84.2%）。 由此可见，对于超2/3的新诊断癌症的年轻患者，生育力保存至关重要。但在多布斯诉杰克逊案之后，美国每年将有超3.2万名患者的生育力保存无法得到保障。 即使新立法仅围绕胚胎的限制而不干涉配子冻存，也很可能影响到患者的生育力保存。虽然可以选择将配子转移至限制较宽松的州完成受精，但这种方法对患者而言困难重重，且可能加剧生育力保存可及性的地理和社会经济差距。 另外，根据新立法，某些实施生育力保存的癌症患者及其家属和医护人员将可能面临经济、民事和刑事处罚。这种立法还可能影响医患关系。此外，美国的这些决定可能会对全球的生殖保健服务产生影响。 肿瘤患者生育力保存为何如此重要？ 随着时代发展，肿瘤发病率增加且趋于年轻化，部分肿瘤患者长期生存率大大提高，因此其生育权益十分值得关注。Oncofertility是2006年新造的一个术语，指肿瘤生殖学，用于解决接受了挽救生命但威胁生育的治疗的年轻癌症患者的生育需求。 据新华社去年8月报道，有调查表明，超70%年轻肿瘤患者有生育意愿，但这一需求往往被忽略。放化疗等肿瘤治疗手段可通过影响男性睾丸功能和女性卵巢功能等造成生育力受损。但仅12%的肿瘤科医生向患者提及生育力保存，超90%肿瘤患者没听过生育力保存这回事，很多患者因此错失生育力保存最佳时机。 其实，肿瘤科医生的沉默往往不是不想为患者提供选择，而是受限于相关学科的普及。但随着辅助生殖技术和相关药物的发展，肿瘤生殖问题在很大程度上已经得到解决,不应该等到肿瘤患者自己去找生殖科医生，再开始生育力保存的咨询和决策。结合2016年JAMA Oncology（Q1，IF=33）的文章和2021年《女性生育力保存临床实践中国专家共识》，我们总结了患者经常向肿瘤科医生提出的问题及答案，希望能给肿瘤科医生提供一些帮助。 1. 确诊肿瘤的患者还关心生育力吗？ 答案是肯定的。经过多年调查，年轻患者，无论是男性还是女性，都对肿瘤治疗可能导致的内分泌和生育力影响表示担忧。在诊断时没有被告知后续生育问题的患者在生存期间压力水平更高。因此，医生应该提供生育咨询，以降低与治疗相关的长期健康影响。而在一些情况下，肿瘤治疗并不会导致永久性生育力受损，医生也可以与患者讲明，以减轻患者压力。 2. 接受生殖专家评估、决定生育力保存方法并走完生育力保存的整个流程，再重回肿瘤治疗，这中间需要耗费多长时间？ 随着卵巢刺激和精子、卵母细胞或胚胎冻存等辅助生殖技术以及药物治疗的发展，生育力保存与癌症治疗之间的间隔得以最小化至几周。 3. 生育力保存的价格在普通人可承受范围之内吗？ 除了一系列辅助生殖操作和药物的费用，精卵、胚胎冻存后每年的续冻也会带来一笔花费。而对于普通家庭来说，癌症治疗本身就已是很大的经济负担了。但随着商业保险和社交媒体的发展，许多患者通过保险或众筹找到了支付生育成本的方法。我们应该认识到，在对性腺造成任何不可逆转的损害之前，所有年轻患者都应该被告知癌症治疗对生育的影响，并由患者而不是临床医生来做出经济上的决定。 4. 目前有哪些生育力保存的方式可供选择？ 当前生育力保存的主要技术包括胚胎冷冻、精子冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、卵巢移位等。目前我国临床上应用的最为广泛的是卵子/胚胎冷冻保存技术，而卵巢组织冷冻技术在美国等一些国家也已经常规开展。人造卵巢技术、卵泡体外培养、干细胞技术等前沿技术也为生育力保存开辟了新的方法和途径，但尚处于实验研究阶段。 最后再补充一点，生育力保存工作对技术的要求高，对伦理管理的监管严，因此建议应在技术成熟，管理规范，具备生育力保存必需的多学科优势的三级医院开展。 参考文献 [1] Changchuan Jiang et al.. Dobbs v Jackson and access to fertility care among newly diagnosed adolescents and young adults with cancer in the USA. Lancet Oncol. 2022 OCT;23(10):1240-3. [2] Woodruff TK, Smith K, Gradishar W. Oncologists' Role in Patient Fertility Care: A Call to Action. JAMA Oncol. 2016 Feb;2(2):171-2. [3] 新华社客户端武汉8月15日电.2021. [4] 女性生育力保存临床实践中国专家共识.2021. 关于生育力保存，您还想了解哪些方面？ |
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