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跟着“国家队”学常见疾病诊疗  磨刀不误砍柴工，从今天起将开启心内科常用诊疗技术与操作技巧的新篇章。本篇聚焦超声心电图，详细概述超声心动图的原理，并将结合生动的图片展示超声心动图的常用标准切面。 本期作者 北京协和医院心内科 黎婧怡  超声心动图是评估心血管系统的重要无创检查方法。包括经胸超声心动图、经食管超声心动图、心腔内超声心动图、负荷超声心动图、超声声学造影等。 其中，经胸超声心动图（TTE）是最常用于定量和定性评估心脏结构与功能的检查方法。常规TTE包括二维、M型和多普勒超声心动图，此外三维超声心动图也越来越多的用于心脏瓣膜等结构的评估。 二维TTE可以实时显示心脏和大血管的断面图像，M型超声心动图是在二维超声心动图的引导下，观察并测量取样线上局部组织的结构和运动情况。 用于心脏评估的多普勒超声包括连续波多普勒、脉冲波多普勒、彩色血流多普勒和组织多普勒。其中，连续波多普勒采用2个超声晶体：一个持续发射信号，另一个持续接收信号。 连续波多普勒通常用于测量取样线上全程的血流，在某些情况下可能会有重叠，如左室流出道血流信号和主动脉瓣上血流信号，但可以测量高速血流的流速。 与连续波多普勒相比，脉冲波多普勒发射一次超声脉冲后接收器在由发射器与取样点距离决定的间期中接收回波。 脉冲波多普勒可以对特定区域（取样容积）的局部血流速度采样。定位优于连续多普勒，但无法测量高速血流的速度。 彩色多普勒将信号转换为颜色，朝向探头的为红色、橙黄色，背离探头的为蓝色，通常用于直观的筛查及评估反流、分流。 组织多普勒是一种通过滤波系统除去血流高速信号后评价心肌运动的技术。 全面的超声心动图检查需要从多个方位、角度对心脏进行成像。每个断层视图的命名均由探头位置（胸骨旁、心尖、剑下、胸骨上）和切面（长轴、短轴、四腔、五腔等）共同组成。 最常用标准切面包括胸骨旁左心长轴切面、胸骨旁左室短轴切面（心底水平、二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平）、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、心尖三腔心切面、心尖两腔心切面、剑下四腔心切面、胸骨上窝主动脉弓长轴切面等。 胸骨旁左心长轴切面是常规超声检查习惯使用的第一个切面，患者多采用左侧卧位，探头位于胸骨左缘第2～4肋间，探头的标记指向患者右肩。 该切面显示的基本结构包括右室游离壁、右室流出道、前室间隔、左心室、左室流出道、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣及其乳头肌、左室后壁（下侧壁）、左心房等。上述各结构的主要径线均在此切面测量。 将M型超声取样线垂直于左室长轴置于二尖瓣腱索水平，测的左室舒张末和收缩末内径，代入公式后就可算出左室射血分数。 但胸骨旁左心长轴观测的是左室前室间隔和后壁，对于节段性室壁运动异常患者，该方法可能会高估或低估患者的射血分数。
图1 胸骨旁左心长轴切面 【图注】 RV：右心室；RA：右心房；LV：左心室：LA：左心房；IVS：室间隔；IAS：房间隔；LVOT：左室流出道；RVOT：右室流出道；AV：主动脉瓣；PV：肺动脉瓣；MV：二尖瓣；TV：三尖瓣；AMVL：二尖瓣前叶；PMVL：二尖瓣后叶；ALPap：前外侧乳头肌；PMPap：后内侧乳头肌；LV apex：左室心尖；Ao：主动脉；Asc Ao：升主动脉；Transverse arch：主动脉弓；Desc Ao：降主动脉；RPA：右肺动脉；Innom a：头臂干；LCCA：左颈总动脉；LSA：左锁骨下动脉。（下同） 来源：2018年美国超声心动图学会《成人经胸超声心动图检查指南》（下同） 探头位置不变，顺时针旋转45-90°可得到心底短轴切面。主动脉呈圆形位于图像中央，自12点位顺时针转，依次可见右室流出道、肺动脉瓣，主肺动脉及分支、左房、房间隔、右房、三尖瓣和右室流入道等结构环绕主动脉周围。
图2 胸骨旁心底短轴切面 （二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平） 在该切面基础上倾斜探头并微调探头位置可分别显示二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平的左室短轴切面。
图3 胸骨旁左室短轴切面（二尖瓣水平）
图4 胸骨旁左室短轴切面（乳头肌水平）
图5 胸骨旁左室短轴切面（心尖水平） 将探头放在心尖，探头标记指向左肩可显示心尖四腔心切面，心室收缩时，关闭的两组房室瓣与房室间隔形成十字交叉，将切面分成四部分，两个心室在图像的上方，两个心房在下方。 右上方为左心室，左上方为右心室。 此切面可以观察并测量心房、心室内径和容积及室间隔（后间隔）和左室外侧壁的运动情况。 该切面基础上，采用彩色多普勒可以显示二、三尖瓣有无关闭不全，将取样容积置于二尖瓣尖左室侧，采用脉冲多普勒可显示二尖瓣舒张期血流频谱，呈正向双峰波形，第一峰（E峰）是心室舒张早期快速充盈所致；第二峰（A峰）较低，是心房收缩心室缓慢充盈所致，常通过E峰与A峰的比值评估左室舒张功能。
图6 心尖四腔心切面 顺时针或逆时针旋转探头，可先后呈现五腔心、两腔心、三腔心切面。 五腔心切面中十字交叉结构被左室流出道和主动脉根部管腔所替代，因此该切面可用于评价左室流出道、主动脉瓣的情况。 该切面所展示的左室壁为前间隔和左室后壁（外侧壁）。 心尖两腔心切面主要展示左室和左房，其中左室显示的为前壁、下壁。 三腔心切面可显示心尖、左室流入道与流出道、二尖瓣及主动脉瓣，同样是观察左室流出道、主动脉瓣的很好切面。心尖四腔心、两腔心切面，描记左室舒张末期和收缩末期心内膜，带入辛普森公式即可计算左室容积和射血分数。 该方法可综合计算各室壁运动情况对心功能的影响，适用于节段性室壁运动异常患者。
图7 心尖五腔心切面
图8 心尖两腔心切面
图9 心尖三腔心切面 剑下四腔心切面是将探头置于剑突下，探头标记指向左肩，该切面同样显示四个心腔及两组房室瓣，由于声束与房间隔接近垂直，该切面是观察房间隔缺损的最佳切面。 倾斜探头可显示下腔静脉，根据下腔静脉宽度及吸气变化率，可以估测右心房压力。
图10 剑下四腔心切面 探头置于胸骨上窝，可显示主动脉及右肺动脉，是探查主动脉夹层、动脉导管未闭的重要切面，但该切面图像质量受患者体型的影响较大。
图11 胸骨上窝主动脉长轴切面 实际超声检查中，由于体型、胸廓骨骼和肺部的影响，部分标准切面可能并不能提供清晰的图像，因此，不应仅局限于标准切面，应注意发挥超声心动图实时、动态的特性，切勿忽略非标准切面状态下对心脏各结构的观察。 心包穿刺的指征包括诊断性穿刺和解除急慢性心包填塞。虽然只有血流动力学受损的患者需要紧急穿刺引流，但实际上所有中量以上的心包积液都有临床重要意义，需要仔细鉴别病因。相对于胸腔穿刺、腹腔穿刺来说，心包穿刺技术难度较高，更为依赖操作者的经验。明天的推文将分享北京协和医院“独家”的心包穿刺操作技巧。 每天进步一点点 追上那个被寄予厚望的自己 明！天！见！ 
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