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跟着“国家队”学常见疾病诊疗  心包穿刺的指征包括诊断性穿刺和解除急慢性心包填塞。虽然只有血流动力学受损的患者需要紧急穿刺引流，但实际上所有中量以上的心包积液都有临床重要意义，需要仔细鉴别病因。相对于胸腔穿刺、腹腔穿刺来说，心包穿刺技术难度较高，更为依赖操作者的经验。本文将分享北京协和医院的心包穿刺操作技巧。 本期作者 北京协和医院心内科 刘颖娴 查看超声心动图报告，了解心包积液量和分布特征（有无填塞、缩窄、分隔、脏壁层心包厚度等）。 推荐所有患者建立外周静脉通路，以方便突发情况下推注急救药物。 推荐持续心电监护（包括脉搏血氧饱和度、心电导联和血压监测），以便及时发现迷走反射亢进等不良反应。
推荐患者半坐卧位或坐位，一方面改善因心包填塞出现的呼吸困难症状，另一方面促进积液向重力依赖区汇聚，并使心脏更靠近胸壁。 机器置于患者右侧床头，接电源开机预热。心包积液引流的最佳路径取决于患者体型和积液的分布位置。 多达1/3的非创伤性心包积液为包裹性，在心包腔内非均匀分布。应在穿刺前反复比对几个声窗（肋下，胸骨旁，心尖），以选择最优化的穿刺位置。在皮肤上标记出穿刺点。 周围无重要动脉，气胸风险低，但穿刺路径长，局麻针头无法到达心包腔；常发现肝左叶位于穿刺路径上，如果没有其他穿刺部位，则不得不穿过肝左叶进行穿刺。 在第5或第6肋上缘紧邻胸骨边缘处心包裸区进行穿刺，无气胸风险，穿刺路径短，一般可垂直进针；但可能碰到胸廓内动脉或肋间动脉（该动脉变异较大），且积液量不多时该处舒张期积液深度可能不超过10mm（大部分非包裹性心包积液位于下后壁）。 左心室壁较厚，且心尖区冠状动脉较细，此处穿刺可降低心脏并发症风险。但该路径靠近左侧胸膜腔，液气胸风险较高。且积液量不够大时心尖处舒张期积液深度可能不超过10 mm。
我国渗出性心包积液最常见原因为结核，其他原因还包括肿瘤转移、甲减、结缔组织病、放疗相关等。 除送检积液常规、生化外，建议心包积液送检：结核相关（TB-spot、抗酸染色及结核培养）、细菌（需氧+厌氧）培养、乳糜试验、甘油三酯/总胆固醇等。 若高度怀疑感染性疾病，还可考虑送检病原NGS检查。注意抗酸及培养阴性不能排除结核，TB-spot的参考价值很强，故还应同时完善外周血TB-spot及PPD皮试。 快速抽取心包积液50-80ml即可迅速改善症状；排出200～300 ml心包积液后血流动力学通常可改善。积液量较大时紧急引流总量应＜500 ml，以避免心包减压综合征。 连续引流的导管堵塞率很高，不宜使用；间歇引流能维持引流管通畅。每4-6小时打开卡槽放液200-300ml，直至连续2日无心包积液引出可拔管。 不建议留置心包引流管超过1周，以免出现感染并发症。 床旁留置心包引流（中心静脉导管）不需要抗生素预防性治疗。 心肌刺伤或割裂、血管损伤（冠状动脉、肋间血管、胸廓内血管或腹内血管）、气胸、张力性心包积气、空气栓塞，以及心律失常（室性和室上性）。心肌和冠状动脉刺伤最初可能无症状，而是表现为迟发心包积血、针吸或导管抽吸效果不好。 穿刺针穿过腹膜腔可能会刺穿腹内器官，肝脏最常受累，但引起大出血的风险较低。 心包减压后血管迷走性心动过缓发生率可达25%。 心包积液病因复杂，心包穿刺引流有助于诊断病因，解除填塞。心包填塞伴血流动力学衰竭是急诊心包穿刺的绝对指征。 应在心电监护下进行操作。超声精准定位。推进心包穿刺针和送入导丝时警惕心律失常和迷走神经功能亢进。 三大穿刺点各有利弊，根据超声定位积液分布特点和患者体型灵活选择。 推荐间歇引流以避免引流管堵塞。 急性心包减压综合征：可能引起急性左心室或右心室功能不全，甚至出现反常血流动力学恶化和/或肺水肿。对于急性心包填塞患者，应避免快速心包减压，单次引流量不宜超过500 ml。出现心包减压综合征时应积极补液并加用强心升压治疗。 明日话题聚焦：右心导管检查术经验分享。 每天进步一点点 追上那个被寄予厚望的自己 明！天！见！ 
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