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大家好，我是李医生。 有不少朋友艾特我这个问题：  简单回顾病人情况： 夜间11点半，病人腹痛（男性，年龄不详，估计40岁以上），之前喝了酒，去医院急诊就诊，当时测量血压220/140mmHg，还抽了血，做了心电图，检查腹部CT都是正常的，医生初步诊断急性肠胃炎，没有降压处理（此处存疑），打了止痛药没有用，还是痛，3小时后（凌晨2点半），病人情况恶化（具体不详），查胸部CT是有积液，医生诊断为主动脉夹层破裂。 家属想问，医生有没有耽误病情？如果一开始就查胸部CT发现了主动脉夹层，手术有成功的可能么？ 以上为家属打出的文字，由于家属不是医疗专业，看到的未必就是全部，所以难免会有描述不到位之处，但就上病例来说，这种情况不罕见，一查万方数据库、知网等数据库，这类主动脉夹层病人多数死亡了，而且如果第三方司法机构鉴定的话，法院可能会判医院医生是负有一定责任的，具体依不同病例有所差别。 为了让大家更加了解主动脉夹层这个病，也更加了解医生是如何判断这个病的，我把自己所知道的一些东西跟大家分享，另外，万一这类情况发生在自己或亲人身上时如何自救。 一、急诊科医生的诊疗思路 （1）腹部问题： 中年男性病人，饮酒后出现腹痛，伴随血压高，最常见的几个疾病是急性肠胃炎、急性胰腺炎、胃溃疡穿孔、急性胆囊炎等。 血压升高有两种可能，一种是疼痛本身诱发的升高，另一种是原发疾病导致的升高，从上述病例描述来看，医生怀疑是疼痛诱发血压升高可能性高。 饮酒后腹痛，急诊科医生肯定会想到急性胰腺炎、胃溃疡穿孔这两个相对严重的病，因为酒精会刺激胰腺分泌液体过多，也会刺激胃黏膜，所以对胃和胰腺都是一个较大的应激物。如果这时候能够结合患者的既往病史，可能对诊断会更有倾向性，比如说如果患者既往就有周期性腹痛（怀疑有胃溃疡、十二指肠溃疡等），那这时候会更加倾向于是胃穿孔引发的腹痛，如果没有相关病史，那就只能结合体格检查，重点是腹部查体，可惜的是，单纯一个腹部查体往往不能区分胃穿孔和急性胰腺炎（典型病例可以，但多数病例不典型）。 这就需要借助辅助检查。看有无胃溃疡穿孔需要借助X光，比如腹部立位平片，如果存在胃穿孔、十二指肠穿孔，那么胃和肠道里面的气体就会进入腹腔内部（平时腹腔与外界不相同，绝少气体），积聚的气体会往上走（气体较轻），顶住膈肌，这时候拍摄立位腹部平片，就能看到膈肌下有游离气体影，从而间接表明有胃肠道穿孔，大概率是胃或十二指肠溃疡穿孔。  但急诊科医生并没有让患者做立位腹平片，而是做了腹部CT，为什么？我认为这是正确的，腹部平片能提供的信息有限，的确能看有无胃肠道穿孔，但没办法看其他情况，比如胰腺是否有充血水肿坏死，它看不清楚。胆囊壁是否充血变粗，它也看不清楚，阑尾是否化脓坏疽，它也看不清楚......面对一个腹痛的病人，没有很多证据表明一定是胃肠道穿孔，那做腹部CT一定比立位腹平片能获得更多有用的信息。 结果大家也看到了，腹部CT看了，不是胃穿孔，也不是胰腺炎，也没有胆囊、胆管、阑尾、肾结石等问题。 几百块的腹部平扫CT，为急诊科医生排除了上述几个常见的腹部急症。 病人还抽了血，具体项目不详，作为一个合格的急诊科医生，这套抽血项目很重要，必然包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、胰腺炎指标甚至是脑钠肽、心肌损伤标志物等，如果医生怀疑患者是胰腺炎，那么胰腺炎指标（血淀粉酶、脂肪酶）是会查的，因为如果胰腺组织发炎了，胰腺细胞破坏了，这些酶会释放入血，查到的结果是可能会升高的（不一定升高，因为有个时间窗）。 综上分析，医生应该首先考虑了上述腹部几个疾病导致的腹痛，所以才做了腹部CT。 （2）心血管问题： 面对一个中年男子腹痛，虽然明确有发病前饮酒史，要先考虑几个腹部疾病（急性胰腺炎、胆囊炎、胃穿孔等），但还是要警惕其他致命情况，比如急性心肌梗死。 急性心肌梗死多数发生在中年人，有高血压病史的，并且多数是胸痛为主，遇到这类病人那是要打起十二分精神。但很多教训告诉我们，很多心肌梗死的病人不一定会有典型的胸口压榨性疼痛，而是可能表现为牙痛、脖子痛、腹痛等，这跟胸腹腔内痛觉神经分布复杂有关，你以为牙疼是龋齿，殊不知可能是心肌梗死引起的牵涉痛。 所以急诊医生为了排除心肌梗死的可能，也给做了心电图，这是正确的，请记住，牙齿以下、耻骨以上的疼痛都要警惕心肌梗死，尤其是有基础疾病的中年人。 就如文头描述那样，医生给病人抽了血、做了心电图、做了腹部CT，短短一句话，十几个字，三个项目检查，其实急诊科医生已经在做病情分析了，过程如上述。 最终医生给出诊断是急性肠胃炎，急性肠胃炎必须是个排除性诊断，尤其是夜班急诊科医生，不要轻易下肠胃炎诊断，尤其是面对中年腹痛病人，但由于眼下心电图正常，抽血结果正常，腹部CT也没看到异常，排除了胰腺炎、胆囊炎、胃穿孔、肾结石、心肌梗死等疾病，所以急诊科医生才给了急性肠胃炎这个诊断，毕竟患者是喝了酒后出现的腹痛（不知道有无问到是否进食不洁食物史）。 二、急诊科医生的处置有无问题？ 这里是病案的关键，由于只有家属的说法，未见医院官方发布的说辞，只能粗略推测，仅作科普用，大家用平静心态看待。 病人初步诊断急性肠胃炎，做了对症处理，用了止痛药，没有降压治疗。这是家属的描述。 这里有几个关键问题： 1）是否真的没有降压治疗？这么高的血压（220/140mmHg），病人是第一次出现高血压，还是既往就有高血压病？医生有没有问清楚了？后续有没有监测血压的变化？这三个小时里，血压是居高不下，还是逐步下降？没说明白。不管什么原因，这么高的血压，随时可能有脑出血可能，所以尽早降低血压是正确的。如果考虑患者是疼痛导致的高血压，那止痛治疗是有帮助的。但如果不是疼痛引起的呢？ 2）止痛药要不要用？我读书的时候，老师说病人疼痛原因未搞清楚之前，尽可能不要使用止痛药，因为可能会掩盖真实的病情。但现在的教科书变了，说可以先止痛治疗，因为剧烈疼痛会影响各种生理功能，先给予止痛、同时查找原因也是可以的（这句话是同行告诉我的，我还没有查到确定出处，我觉得有一定道理）。本病例里面，急诊科医生考虑肠胃炎引起的腹痛，用了止痛药，估计是一些解除肠道痉挛的药物，或者是一些作用不是太强的止痛药（非吗啡类）。 3）3个小时内，有没有观察到了病情的变化？这个我们也无从得知，家属一句话带过了。按理来讲，医生给用了药，都会视情况观察病人的，不管是自己也好，或者是安排规培医生、实习医生也好，即便都没有，那护士也是要巡视病人的，护士给病人执行了止痛药，她要记录的，要查看病人的，所以不大可能3个小时内没看过病人。如果止痛药没起效，医生又是如何处置的？也没明说，只是说3个小时后情况加剧，推去做了胸部CT。 情况加剧指的是什么，没有具体介绍，可能是昏迷、休克、疼痛加剧等一系列危及生命的状况。 这时候医生意识到可能误诊了，不是肠胃炎，而是另有他因，医生可能怀疑主动脉夹层了，所以赶紧推过去做了胸部CT（具体是CT还是CTA也没有说清楚，估计是CTA，否则很难确认是主动脉夹层，但典型的夹层也是可以在CT上看到端倪的）。CTA指的是CT血管造影，要确认有没有主动脉夹层，单纯做CT平扫是不够的，CT平扫看血管看的不清晰，而CTA注射了造影剂，专门看血管的，所以一定能看到有无主动脉夹层。 三、主动脉夹层 病人最终诊断是主动脉夹层，不是肠胃炎，也不是胰腺炎、胆囊炎、胃穿孔等腹部情况，不是心肌梗死，而是主动脉夹层。家属问医生是否耽误了病情，如果及早诊断的话是否有手术机会，我们来简单分析。 主动脉夹层，很多人已经做了很多科普了，相信我的读者都听说过这个恐怖的医学名词。主动脉夹层恐怖在哪里？血管被血流冲撕裂了，原本血管壁厚厚的几层，现在被血流冲刷进来了，硬是撕开了一道口子，把一个血管腔变成两个腔，其中一个腔的壁当然很薄很薄，稍微不慎，整根血管就爆裂了，血管爆裂了的后果是什么？小血管爆裂还不至死，但胸腹部主动脉这种大血管爆裂，必死无疑。试想一下，血管破了，血液涌入胸腔腹腔，不用多久就会失血性休克，而且胸腔的血液会压迫心脏，心脏可能无法顺利跳动，一样迅速致死。所以抢救主动脉夹层的关键是要抢在血管破裂之前做手术，预防它破裂，一旦破裂，真的是大罗神仙都来不及了。  说这么多，只是告诉大家，主动脉夹层是很危重的一个病。急诊科四大会致命的胸痛疾病：急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸，随便挑一个出来，耽误治疗都会死人，其中死的最快的可能就是这个主动脉夹层，而且它也是抢救最困难最复杂的。现在很多医院（包括二甲医院）都可以绿色通道马上做冠脉介入手术抢救心梗了，但没几个医院能急诊做主动脉夹层支架手术的，即便是三甲医院，多数三甲医院都没有这个能力。 主动脉夹层的识别很困难么？ 客观来讲，是很困难的。因为主动脉夹层情况很多，不同血管部位夹层出现的症状不一样，因为累及的器官不一样，如果夹层累及颈动脉，那会出现大脑缺血表现，比如晕厥或者脑卒中，如果夹层压迫了颈部神经的血管，那可能出现声音嘶哑；如果夹层累及了脊髓血管，那可能出现瘫痪；如果夹层累及了髂动脉甚至股动脉，那会出现下肢疼痛、冰凉、发绀等；如果夹层累及了肾动脉，会有腰痛、血尿、无尿；如果夹层累及了肠系膜动脉，那会有腹痛、呕吐等。 如果主动脉夹层破裂了，比如破入了胸腔，那就会有胸腔积液（CT上看到是胸腔积液，其实是积血），如果破入食管，那会呕血；如果破入气管，那会咯血。不管破在哪里，都会迅速出现失血性休克表现，抢救不及时就会死亡。 但再怎么说，主动脉夹层的症状再复杂，它最主要最常见的症状还是疼痛！多数是胸痛、背痛，疼痛性质为突发性、持续性、撕裂样或者刀割样剧痛，疼痛常常难以忍受，一旦发病，疼痛便达到高峰。看清楚了，多数是胸背痛，而不是腹痛！腹痛的仅仅是少数情况，或者胸腹同时痛，单纯是腹痛的情况很少见，这是一开始医生没有考虑到主动脉夹层的原因之一吧。 所以，当急诊科医生遇到一个剧烈腹痛或者胸痛的病人时，老师教导我们，或者我们教导规培医生，都在强调，不要忘了主动脉夹层。尤其是中年、有心血管基础疾病的患者。 不要忘了主动脉夹层。 四、现实中的难题 文中这个病例的急诊科医生，到底有没有忘了主动脉夹层，我们不得而知。可能没忘，可能忘了，我们外人真的不知道。说他没忘，是因为他给病人第一时间做了腹部CT，由于病人是剧烈腹痛，如果有主动脉夹层，那么应该会累及到了腹主动脉，这时候做个腹部CT，多少能看到一些蛛丝马迹，而无需用CTA。但事实上，普通CT平扫看血管真的很模糊，没办法确切知道有无血管夹层，真想看主动脉夹层，还是得做CTA或者直接动脉造影。从这点来看，他可能是忘了。 但也可能他不是忘了，而是压根不认可主动脉夹层这个诊断。我们大家都是上帝视角看问题，因为知道了结局，病人是主动脉夹层。但在结局没出现之前，一个中年男性，饮酒后腹痛，医生考虑得更多的是腹部问题，心血管急症只是留个心眼而已，并没有十足的执着去排除它。所以并没有第一时间上CTA。 另外，毕竟不是每个医院夜间急诊都可以做CTA的，CT平扫马上可以做，病人推进去推出来也就2分钟时间，但CTA是需要提前给病人打好专门造影的针，然后检查时得推注造影剂（得有人去配造影剂、推造影剂（或者机推）），前前后后花的时间和人力物力比普通CT要高很多，所以CTA不是想做就能做，除非医生高度怀疑病人是主动脉夹层或者肺动脉栓塞，才会要求做CTA，夜间医生开出CTA的处方时，可能影像科得找人过来帮忙才操作的了。如果医生不是十分考虑这个病，那可能做个普通CT就了事了，而不会大动干戈地做CTA。 医生要想在第一时间就做出排除主动脉夹层的诊断考虑是有难度的，毕竟我们先考虑常见病。所以第一次CT没有做CTA我认为是情理之中，这是我们多数医生的诊疗思维，除非有很高的怀疑动力，才会愿意去花费更多人力、费用来做CTA，毕竟一个CT只是几百块，而CTA要贵两三倍，医生也会考量这一点。总不能来一个剧烈腹痛的病人就做CTA，这不现实。但本着事后诸葛亮的角度，我还是要说一句，剧烈腹痛不应该常规做CTA，但如果是剧烈腹痛+显著升高的血压，还是要倾向于做CTA。从这个角度来看，急诊科医生的诊疗思路是有瑕疵的，这的确是误诊，警惕性不够。 但一开始的误诊、警惕性不够，我认为不是最重要的，最重要的是接下来的那三个小时，医生都在做什么？ 监测血压居高不下，有考虑过其他可能性么？一定是疼痛引起的血压高么？ 检测到220/140mmHg的血压，有测量双侧上肢血压么？对称么？（双上肢血压是否对称不能作为诊断主动脉夹层的依据，但有提示意义。双侧血压对称不能排除夹层，如果夹层并未累及上肢血管，那就不会出现血压不对称情况） 用了止痛药，一般半个小时就能起效，但效果不好时，有考虑过调整治疗方案么？有考虑过另有他因么？当时又是怎么做的？ 我认为这三个小时里的观察病情才是最关键的，要求所有医生第一时间就做出正确诊断是不切实际的，不管是局限于水平还是条件，都不切实际。但如果一个临床医生是合格的，他应该在接下来的时间里尽可能观察病人变化，观察疗效，及时做出调整，比如观察到血压一直居高不下，难道不怀疑么？胃肠炎用了止痛药还是效果不好，不怀疑么？如果没有进食不洁食物就发生胃肠炎，不值得怀疑么？ 如果这三个小时里，医生观察病情不到位，导致最终主动脉夹层破裂，届时再匆忙做胸部CTA可能已经来不及了。 你说医生有没有责任呢？如果没有记录好这些观察记录，那是有问题的。当然这仅仅是我个人看法，这样的病例也是可以带给同行经验教训的，我们不苛求自己火眼金睛能第一时间发现病情，但必须严格要求自己多观察病人情况变化，及早发现问题及早处理，而不是等到纸包不住火的时候手忙脚乱。 但我相信医生自己也可能是委屈的，夜班那么多病人，急诊室那么嘈杂，左边一个脑出血的，右边一个胸痛的，上面一个自杀的，下面还有一个腹痛的，要想每一个病人都观察地那么细致，其实有些强人所难。 另外，夜班医生遇到过这么多病人，这么多腹痛病人，难道每一个都要做CTA么？做了100次，可能只有1次发现主动脉夹层，其他的依然仅仅是胃肠炎，病人骂骂咧咧的这医生想赚钱脸都不要了，腹痛就上CTA！！这固然跟医生的经验有关，但我们也不能要求医生的经验能识别所有的客观病情，虽然我们尽可能要求自己能够这样，但你我都知道，这是不可能的。 那怎么办呢？ 理想化的情况下是这样的：夜班急诊科医生不能太忙；进一步对医生进行技能培训，活到老学到老，争取第一眼发现病情，第一时间正确处理（这不可能，但这是目标）；患者充分配合医生，让做什么检查就做什么检查。 又谈何容易。 至于医生有无责任，只能交给第三方司法鉴定机构，捋清楚时间线，再由法院定夺。但不管怎么判，我相信都不会让人太满意。医方认为，这病千变万化，死亡了就要赔偿，那以后谁还敢出诊？ 家属认为，病人误诊死了，难道医院没责任？ 医生自己的专业能力一定要不断提高，尽可能减少出错，才能尽可能救治生命，尽可能减少官司。如果由于专业能力不够硬导致的医疗事故，即便人家不追责，自己也会悔恨一辈子。 |
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