这回,真是碰到硬骨头了。 作者|文烈心 来源|医学界心血管频道 急诊会诊Call
到急诊一看,碰到硬骨头了! 图1:A型主动脉夹层明确,从根部撕到主动脉弓,降主动脉不受累。真腔很小,对比超声,主动脉瓣没有返流。 图2:左冠状动脉良好,左主干分叉显示清楚,看上去冠脉无钙化、斑块。 图3:出问题的是右冠状动脉,开口闭塞了。同一层面,圆形标注的前降支良好。 图4:方形标注的是右冠应该显现的区域,可是,一片黑。 图5:这个层面,右冠能看到个影子。 这A型主动脉夹层已经够致命了,其有一个并发症是急性心梗。因为解剖机制,一般累及右冠脉开口,左冠脉开口极少受累。印象中,至少几十个A型主动脉夹层里才有一个这样的合并心梗的病例。 这种情况非常容易误诊,现在对于胸痛病人,急性心梗是高度警惕的。病人一到急诊,心电图、心肌酶谱一查,急性心梗的诊断就建立了,然后启动急诊PCI流程。急诊PCI流程有很多时效性要求,可能心内科医师回顾下急诊科同仁的诊断依据,确认急性心梗,就要忙于谈话、准备急诊PCI了。 这一紧急,进一步查心超、CT可能会耽误急性PCI的时效,病人就没来得及做心超、CT就送导管室了。虽然在造影时,也可能发现异常,而得到及时修正诊断,但风险就越来越大了。 笔者建议,对于急性心梗患者一定要做个心超,一来心超可以评估室壁运动异常,提供急性心梗的诊断依据,并评估心脏功能;二来排除主动脉夹层这一致命疾病。为什么不建议使用CT来排除主动脉夹层?主要是因为增强CT的速度远没有心超迅速,且费用明显增加,另外,造影剂使用增加肾功能损害的风险,急诊PCI也是要用造影剂的。 但这样的急诊心超检查,实施起来存在较大的困难。与欧美不同,国内大部分医院,超声科包含心脏超声是单独设立的,心内科医师大部分没有经过心超培训,更遑论急诊科医师了。此外,限于人力资源,有些医院夜间可能没有心超医师值班。 所以,笔者认为,应该鼓励心内科、急诊科医师进行心超培训并临床应用。
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