|
糖尿病远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病的最常见慢性并发症之一，严重危害患者的健康。EASD2022年度大会上，研究者发表了DSPN相关系列研究成果。本刊特此邀请上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌代谢科刘芳教授团队对此进行深入解读以飨读者！ 一项1996-2008年的队列研究：远端多发性神经病的发病率显著下降，且在糖尿病各类型之间呈现不同的年龄相关性 H.Mizrak,H.Amadid,P.Rossing,D.Vistisen,C.Hansen; 背景和目的：远端对称性多发性感觉-运动神经病变（Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy，DSPN）使糖尿病患者衰弱，带来不可逆转的后果，并且给医疗保健系统带来了巨大的负担。在过去的几十年中，心血管疾病、肾脏疾病、失明、截肢等糖尿病主要并发症的发生率持续下降。然而，尚不清楚糖尿病性神经病变的发生率是否也有类似变化。本研究旨在通过纵向队列随访研究，探讨三级糖尿病治疗机构中1型糖尿病（type 1 diabetes， T1DM）和2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者DSPN发病率的时间变化，并探究了发病率是否具有年龄相关性。 材料和方法：本研究选取了1996~2018年13 650例T1DM和T2DM患者，重复测量其震动感觉阈值（vibration perception threshold，VPT）和身高。试验排除了在第一次进行足部检查时即患有神经病变的患者，共有2783例患者（包含1071例T1DM和1712例T2DM患者）被纳入后续发病率分析。以年龄-性别和身高为切点，根据生物震感阈测量器测定的VPT来评估是否存在DSPN。DSPN定义为双足VPT减弱。分别通过泊松回归对T1DM和T2DM的DSPN发病率、性别、年龄和时间的数据进行建模。结果：1996~2018年，18 677.5人年的T1DM患者发生了737例DSPN事件，相当于19.5/100人年的总发病率，而18 677.5人年的T2DM患者发生了709例DSPN事件，相当于15.6/100人年的总发病率。T1DM和T2DM在2007~2017年DSPN的发病率在所有年龄段均呈现下降趋势（数据未显示）。T1DM人群DSPN发病率随着年龄的增长而降低，并且没有性别差异（图1A）。然而，我们观察到T2DM人群DSPN的发病率随着年龄增加而增加，也不存在性别差异（图1B）。
图1.1型糖尿病（T1DM,A）和2型糖尿病人群（T2DM,B）第一次足部检查时年龄-性别特异性的发病率 结论：本项队列研究表明，T1DM和T2DM人群2007~2017年DSPN的发病率持续下降。随着年龄的增长，T1DM和T2DM人群DSPN的发病率分别下降和上升。2型糖尿病表型和多发性神经病变：一项队列的患病率研究 F.P.Kristensen1,D.H.Christensen1,B.C.Callaghan2,J.Stidsen3,J.S.Nielsen3,K.H jlund3,T.S.Jensen4,P.Vestergaard5,N.Jessen6,T.Hansen7,R.W.Thomsen1;背景和目的：高胰岛素血症可能导致糖尿病性多发性神经病变（diabetic polyneuropathy，DPN），但相关大规模研究较少。最新研究提出2型糖尿病（type2 diabetes，T2DM）具有三种表型：高胰岛素型（低胰岛素敏感性+高β细胞功能）、经典型（低胰岛素敏感性+低β细胞功能）和胰岛素缺乏型（高胰岛素敏感性+低β细胞功能）。本项研究旨在探究高胰岛素型与DPN间的关系。 材料和方法：研究者纳入了2010~2015年3397例由丹麦的全科医生和门诊招募的新诊断T2DM患者，通过测量患者入组时的空腹血清C肽和血浆葡萄糖水平，利用HOMA2模型评估胰岛素敏感性和β细胞功能。入组3年后，采用密歇根神经病变筛查工具问卷（在研究登记后中位数3年发出问卷）评估DPN，得分≥4的患者被定义为DPN。研究者估算了潜在混杂因素的缺失值，并应用泊松回归来计算校正后的DPN患病率（prevalence ratios，PR）。结果：本组人群中，包括900例（27%）高胰岛素型患者、2150例（63%）经典型和347例（10%）胰岛素缺乏型T2DM患者。高胰岛素型患者的中心性肥胖患病率最高（腰围≥88/102cm[F/M]，高胰岛素型中心性肥胖占89%，经典型有75%，胰岛素缺乏型为36%），血脂异常和高血压比率更高，但HbA1c失控率较少（HbA1c≥53mmol/L；三型分别为9%、16%、22%）。与经典型相比，高胰岛素型T2D患者经年龄、性别和糖尿病病程校正后DPN的PR为1.44（95%CI：1.23~1.68）。在进一步校正腰围、血脂异常、高血压和HbA1c后，PR仍然升高（1.32）。而胰岛素缺乏型T2D，校正后的DPN PR分别为0.87（0.65~1.15）和1.16（0.86~1.55）。在样条分析中，高胰岛素型（即较高的β细胞功能）和较低的胰岛素敏感性都与DPN患病率的增加有关。在胰岛素敏感性低的患者（经典型或高胰岛素型患者）中，高胰岛素血症的增加与DPN患病率增加之间的关联仍然存在。相比之下，在高胰岛素血症（高β细胞功能）患者中，胰岛素敏感性降低与DPN无关。结论：高胰岛素型T2DM患者DPN的患病率较其他T2DM表型显著增高，独立于胰岛素抵抗和其他代谢因素，提示高胰岛素血症与DPN直接相关。基于人群的研究：远端感觉运动性多发性神经病的环境危险因素 C.Herder1,2,S.Zhang3,K.Wolf3,2,H.Maalmi1,2,G.J.B?nhof1,4,W.Rathmann1,2,L.Schwettmann3,5,B.Thorand3,2,M.Roden1,4,A.Schneider3,D.Ziegler1,4,A.Peters3,2背景和目的：远端感觉运动性多发性神经病（Distal sensorimotor polyneuropathy，DSPN）是肥胖和老年2型糖尿病人群的常见并发症。我们假设DSPN的风险受到普遍存在的环境因素的影响，尤其是在肥胖人群中。 材料和方法：本研究在德国南部奥格斯堡地区的合作健康研究中选取了423例年龄在62~81岁且没有DSPN的2型糖尿病患者。在平均6.5年的随访研究期间，188例受试者通过密歇根神经病变筛查工具被诊断患上DSPN。在受试者的住所评估了环境暴露相关各项因素，包括年度和季节性平均气温、绿化（使用归一化差异植被指数[NDVI]评估）、道路交通噪音和平均年度空气污染。根据泊松回归模型的多重暴露效应，计算累积风险指数（cumulative risk index，CRI）以评估同时发生的暴露对DSPN风险的联合影响。这些模型对年龄、性别、身高、腰围、吸烟、饮酒、体育活动、教育和社区社会经济地位等因素进行了校正。结果：在整体研究对象中，暖季温度和100米缓冲区NDVI四分位距（inter quartile range，IQR）的下降以及夜间交通噪音和粒子浓度（particle number concentration，PNC）IQR的增加与DSPN风险增加有关（CRI：1.39，95%CI：1.02~1.91）。HbA1c和其他协变量的校正并未改变环境暴露与DSPN之间的关联性。肥胖个体（CRI：1.34~2.01）的暴露组合效应估计值通常高于非肥胖个体（CRI：0.90~1.33）。四次暴露模型显示肥胖者患DSPN的风险增加了两倍（CRI：2.01，95%CI：1.10~3.67），但在非肥胖个体中则没有该效应（CRI：1.18，95%CI：0.83~1.67，P=0.13）。结论：普遍存在的环境暴露显著影响老年人群发生DSPN的风险。温暖季节较低的气温、住所附近的绿化较少、较大的噪音和空气污染的共同作用，可使肥胖人群成为一个特别脆弱的亚群。糖尿病远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病的最常见慢性并发症之一。据估计，全球糖尿病患者中临床诊断的DSPN患病率约为30%。而我国一项多中心流行病学调查发现，糖尿病患者中DSPN患病率高达53%。DPSN可带来不可逆转的严重后果，它是糖尿病、足溃疡、感染和截肢发生的主要原因之一，50~75%的非创伤性截肢由DPSN引起，而68.1%的糖尿病患者截肢后5年内死亡。 既往研究已经明确DSPN有多种发病机制。除了高血糖介导的细胞损伤外，肥胖、血脂异常、神经营养受损和胰岛素信号传导障碍及微血管疾病，均可诱发下游氧化应激、线粒体功能障碍和炎症发生，最终导致周围神经脱髓鞘、神经细胞功能障碍和凋亡。基于已有的一些大型横断面和前瞻性研究，目前部分DSPN高危因素已得到广泛认可，其中最关键的是血糖控制欠佳。HbA1c每增加1%，即可导致DSPN的患病率增加10%。糖尿病较长的病程也与较高的DSPN发病率相关，病程超过10年的患者，患病率显著增加。除糖负荷外，研究表明心血管疾病相关的经典危险因素也与DSPN相关，如肥胖、腰臀比高、高血压、血脂异常、高甘油三酯血症和吸烟分别是DSPN事件的独立危险因素。另外，某些遗传基因的多态性，如血管紧张素转化酶（ACE）基因和亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）变异可使糖尿病个体易患DSPN，而染色体2q24的新基因位点对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者DSPN的进展具有保护作用。本次EASD大会的上述三项研究，从不同方面探讨了有关DSPN患病率及危险因素的研究进展。第一项1996~2008年的队列研究选取13 650例1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和T2DM患者，用VPT结合年龄性别和身高的切点用于评估是否存在DSPN，发现T1DM和T2DM患者DSPN发病率均呈现逐年下降趋势，分别为19.5/100人年和15.6/100人年；研究者也发现两种类型糖尿病的DSPN发病率均没有明显的性别差异，但却与年龄密切相关，T1DM患者DSPN发病率随着年龄的增长不断下降，而T2DM患者DSPN发病率随着年龄的增加不断升高。这提示我们应该将长病程T2DM人群及青少年T1DM患者作为重点人群，加强其DSPN的筛查与早期干预，注意宣教。那么2型糖尿病不同胰岛功能临床表型之间，DSPN的患病率有无不同呢？来自丹麦奥胡思大学医院R.W.Thomsen团队指出，与经典型（低胰岛素敏感性、低β细胞功能）和胰岛素缺乏型（高胰岛素敏感性、低β细胞功能）T2DM相比，高胰岛素型（低胰岛素敏感性、高β细胞功能）T2DM人群DSPN的患病率平均增高32%，风险比为1.32（1.13-1.55）。此外，研究者发现高胰岛素血症与DSPN直接相关，独立于胰岛素敏感性及其他代谢因素。这也提示我们在临床工作中，须注意进行胰岛功能和胰岛素敏感性评价，对T2DM患者进行病理生理学临床表型分型，在随访中多关注伴高胰岛素血症的T2DM患者，适当增加该型T2DM患者DSPN的筛查频率，一旦发现尽早干预防止病情加重，并通过防治高胰岛素血症，预防DSPN的发生。那么应该如何预防DSPN的发生呢？其发生是否与环境因素有关呢？最后这项基于人群的生活环境因素与DSPN关系研究，在423例纳入时未患上DSPN的老年人，于6.5年的随访期间评估了他们住所环境暴露相关因素，结果显示暖季气温较低、绿化较少、住所周边噪音较高和空气污染较严重等因素，可显著增加老年人尤其是肥胖人群发生DSPN的风险，提示环境暴露因素在DSPN的发生发展中也发挥着重要作用。以上三项长期观察性研究提示我们，需重点关注DSPN的高危人群及其生活环境，尽早有效控制血糖、缓解高胰岛素血症、改变生活环境的不良因素，以预防或延缓DSPN的发生发展，同时对长病程和老年、肥胖2型糖尿病人群，积极开展糖尿病神经病变相关的健康教育，避免高危环境因素，加强病情随访和神经病变评估，提高DSPN防治意识，防止由其导致的足溃疡等严重后果。参考文献： 1.中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.2.Sloan G,Selvarajah D,Tesfaye S.Pathogenesis,diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy.Nat Rev Endocrinol.2021;17(7):400-420.
|
