早读 | 一文看懂冠脉支架术后常见并发症及处理原则

目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病的最有效治疗方法之一,但PCI是一种有创性检查及治疗手段，术中及术后可能会发生各种并发症，若不能及时发现及干预，可能会影响患者的预后，甚至危及生命。本文将带大家一起梳理PCI术后常见并发症及处理原则。

支架内血栓形成

1. 支架内血栓是指支架置入后，在综合因素作用下支架置入处形成血栓。由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床上表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。

支架内血栓形成分为明确、可能性较大和有可能的支架血栓。根据支架内血栓形成时间的不同，又可分为急性（术后24小时内）、亚急性（术后1–30天）、晚期（术后30天–1年）和迟发晚期血栓（＞术后1年）。

2. 支架内血栓形成主要原因：

• 与支架置入相关因素：支架贴壁不良是发生支架内血栓的最常见因素；

• 过早停用抗血小板、抗凝药物或抗血小板药使用不充分是导致晚期支架内血栓的主要原因之一；

• 患者因素包括合并糖尿病、合并肾衰竭、合并心功能不全、过早停用“双重”抗血小板治疗、基因多态性导致的阿司匹林和氯吡格雷无反应者、患有恶性肿瘤。

3. 支架内血栓形成的防治方法：

• 优化技术是其中的重要环节，如选择合适长度的支架，充分的支架扩张，避免支架贴壁不良，避免支架覆盖不全，避免在分叉病变使用2个支架，尽量在IVUS或OCT的指导下置入支架；

• 尽快进入导管室进行冠状动脉造影，早期支架内血栓可能与支架未充分贴附血管壁有关，可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。如经造影确认早期支架内血栓可能与支架近端或远端内膜撕裂有关、与支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架；

• 加强PCI术后双抗治疗：一般除非有禁忌症（如有出血情况或不能耐受等），需每天固定时间服用阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次（或替格瑞洛90mg每日两次），坚持服用至少1年的时间，这样可大大降低减少支架内血栓形成、减少再发心梗的机率，降低死亡率；

• 生物可降解支架作为最理想的药物洗脱支架，有可能将再狭窄降至最小，减少支架内血栓的发生。

、支架内再狭窄（ISR）

1. ISR是指PCI后冠状动脉造影发现支架本身及支架边缘5 mm内管腔丢失≥50%。出现临床症状的ISR定义为冠状动脉造影发现管腔直径狭窄≥50％，而且具有下列症状之一者：

①再次出现心绞痛症状，且考虑与靶血管病变相关；

②静息或运动状态下心电图出现心肌缺血改变，且考虑与靶血管病变有关；

③压力导丝检查发现靶血管血流储备分数（FFR）<0.80 mm或血管内超声（IVUS）发现靶血管段最小管腔面积<4 mm²。

2. 临床上关于ISR的分型，最常用的是Mehran分型，根据置入支架后再狭窄发生的长度与支架长度的关系，将再狭窄迸行分型，目前分为I型～Ⅳ型。

图1 ISR分型

3. ISR的主要危险因素：

• 患者因素（年龄，遗传，2型糖尿病，高尿酸血症、高脂血症，高纤维蛋白原，吸烟，缺乏运动，高脂饮食）；

• 器械因素（支架的形状、长度、直径、厚度、数量以及是否重叠）；

• 技术操作过程（支架种类、支架直径、血管内径比值）；

• 药物因素（PCI术后是否规律服用冠心病二级预防药物，尤其是抗血小板药物和他汀类药物）等也与ISR反复发作有关。

4. ISR防治策略：

• 控制ISR的危险因素：改变不良的生活习惯，戒烟、限酒，控制饮食，适度运动，相关疾病的治疗（包括高血压、糖尿病、高脂血症等）、控制体重等；

• 药物球囊及支架成形术：在所有可行的ISR的治疗方法中，药物洗脱支架与药物球囊治疗的临床及造影结果最令人满意；

• 冠状动脉旁路移植术被认为是治疗ISR的最后一种方法，特别是对于多支病变，弥漫性长病变患者，该方法可考虑，但其长期疗效，缺乏大规模研究证实。

冠状动脉夹层

1. 冠状动脉夹层是冠脉介入治疗常见的并发症，是PCI过程中明显的动脉内膜损伤造成的冠脉内膜撕裂并伴有局部血栓形成。其临床症状与急性冠脉综合征极其相似，可以表现为心绞痛或心肌梗死等症状，诊断根据症状难以鉴别，主要依靠冠状动脉造影。严重的夹层可导致大面积缺血或心肌横死，特别是合并高血压。

2. 冠脉夹层可分为以下六种类型：

A型：血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常，急性闭塞发生率0%；

B型：平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟，急性闭塞发生率约3%；

C型：假腔形成伴造影剂排空延迟，急性闭塞发生率约10%；

D型：螺旋形夹层伴造影剂潴留，急性闭塞发生率约30%；

E型：新出现的持续造影剂充盈缺损，急性闭塞发生率约9%；

F型：指远端血流缓慢，血管接近闭塞，急性闭塞发生率占69%。

图2 冠脉夹层的分型

3. 冠脉夹层形成的主要原因：

①器械因素：

• 指引导管因素：如导管过度深插、导管管腔直径较大、应用特殊类型指引导管等; 

• 球囊因素：球囊/血管直径≥1.2、普通球囊高压力扩张钙化或难扩张病变、球囊破裂、切割球囊或双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病变; 

• 导引钢丝因素：较硬的导丝通过钙化、扭曲病变，易损伤血管内膜或刺破血管壁；

• 造影剂因素：用力注射造影剂可使夹层加重;

• 冠状动脉支架因素：发生的部位多为支架的两端，尤其是远端，多因支架球囊扩张时支架对管壁挤压导致；

②操作因素：术者对指引导管、导丝、预扩张球囊等器械的选择和操作不当造成的血管夹层。

4. 冠脉夹层的治疗：包括内科保守治疗、冠脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术三种方式。

• 冠脉夹层经过药物治疗后一般可自行愈合，但也有相当一部分患者可长期存在夹层；

• 冠脉支架植入术：是目前首选的、也是最重要的治疗冠状动脉夹层的方法，经皮冠状动脉腔内成形术或直接支架植入术，使支架覆盖整个夹层，防止夹层扩大，稳定血管腔；

• 对于左冠状动脉主干夹层或复杂病变患者，特别是合并低血压、休克而介入治疗未能成功时，应立即进行急诊冠状动脉旁路移植术。

无复流或慢血流

1. 无复流现象（no-reflow）或慢血流（Slow Re-flow）是指PCI时心外膜冠脉大血管已解除狭窄，且排除明显夹层、血栓和痉挛等,冠脉血流明显减慢或丧失（TIMI-3级变0-1级），出现心肌组织无灌注的现象。

2. 无复流或慢血流的发病机制：

①微循环栓塞；

②缺血-再灌注损伤；

③冠状动脉介入操作诱发的血管痉挛收缩；

④个体易患性。

3. 无复流或慢血流的防治：

①药物治疗：

• 扩血管药物；

• 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；

• 腺苷；

②非药物治疗：

• 器械治疗：中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016版）推荐可用手动或机械血栓抽吸，适用于高危的急性心肌梗死（AMI）伴有血栓负荷较大的病变；

• 主动脉内球囊反搏(IABP)：AMI后应用IABP可以减少梗死面积，增加冠脉内血流灌注，改善心肌微循环功能，减少无复流发生率及无复流心肌范围；

• 优化ACS患者救治流程。规范ACS首次医疗接触处理及缩短胸痛发作到开通血管时间，减少总缺血时间来减少无复流现象的发生。

参考文献：

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