|
这节课继续学习朱雀汤类方的方剂，先看第四个方剂：葛根芩连汤。葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。《本经》：主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。《别录》：伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金创，止痛胁风痛。通过解析可以看出，方剂属四味药的小方，方中全部是由阴性寒凉药与平性药组成。我们对比一下黄连黄芩阿胶甘草汤，可以把方剂看作黄连黄芩阿胶甘草汤减去阿胶，加上葛根而成。减去阿胶，是因为邪热没有伤到营血层面，不需要阿胶来滋养营血。加上了葛根，葛根性凉，内外热邪都能清，还能补津液、化水饮、清水热，并能解肌清表，善治疗外感温病，以及热邪壅滞的经脉痹阻不通，进而使得津液恢复，热清身安。对于热证，葛根必须大量使用效果才好。下面看条文。太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（宋34）这个条文的意思是，有表证的太阳外感病的桂枝汤证，误用攻下法，表证不解，病邪内传阳明里证而水热互结，出现协热下利。“喘而汗出”，喘是上焦热邪壅滞，气上逆。热盛外发必然汗出，内外皆热，就用葛根黄芩黄连汤治疗。单从条文去理解，这个方剂的治疗范畴就比较局限了。要是从方剂的组成上去理解，运用就会更广。黄连、黄芩协同的清热燥湿力度强大，葛根清热养津，去除痹阻，甘草护胃补津，整体内外兼顾。全方可用于单纯的阳明水热互结，腹痛下利，津亏口渴。也可用于里热盛而外越，出现太阳表热，甚至引发黄疸的表里俱热。还可用于外感温病发热汗出不解，内传阳明引起水热互结的协热下利。常见症状：热邪炽盛导致的面红目赤，口干渴，多饮，烦躁，小便黄，腹痛协热下利，舌红、苔黄厚腻，脉数等。《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。方剂就两味药组成，均为大寒之品，药力大，用量就相对小了。再用泡服法轻取其味，达到清热、祛滞、消痞的目的，且不过度清热泻下，避免伤正气。在讲条文之前我们再梳理一下对痞证的理解。痞证在不同的范畴有不同的意思，这一点大家要特别注意，加深印象和理解。1.在五证中的定义是：寒热温凉夹杂互见的错杂证候，称为“痞证”。其中，热多寒少的，又称阳痞证；寒多热少的，又称阴痞证。它的概念范畴大，凡是寒热错杂的都属于痞证。病位包括身体的上下表里内外，六纲中包括少阳病、厥阴病、以及阴纲与阳纲的合并病。这是广义的“痞”，要以寒热病理来理解。2.而症状的痞，就是《伤寒论》定义的：“心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。”指的是狭义的“痞”，症状表现为痞闷胀满而不痛。其病理有两种：一种是病理为寒热互结导致的，是真正的痞证的症状表现。还有一种是单纯的寒邪或者单纯的热邪引起气机不通或其他病理产物壅滞，也表现为胀满不适，这种只能称为“类痞症”。症状的痞，只有属于寒热互结的病理引起的，才能归属于五证当中的痞证。临床中多选用的是二旦汤类方中半夏泻心汤一类的方剂。而类痞症的治疗方剂，燥热证的选朱雀汤类方方剂，寒饮证选玄武类方方剂，以此类推。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”是出现了心下痞闷胀痛，用手按着不硬，脉象是关脉浮滑如豆。方药用的都是大寒之品，说明热邪壅盛，热邪结聚中焦，津液不足，气机不畅，经脉痹阻，形成了“痞块”的病理产物，但还没到结实的阶段，这个“痞”是个类痞症。进一步发展就有可能出现里实热积滞的证候，如小陷胸汤证。症状上，除了“痞症”，还会有实热的症状，如汗出、口干、小便黄，大便干，舌红苔黄腻等。这个方剂的煎服法也比较特殊，用开水泡服，而不是水煎。药材泡服或短煎，气味就轻，入阳及上焦，破无形结聚。久煎则气味重，入阴及中下焦，消有形之积聚。方剂中这两味大寒之品可以专清阳明里热气结，泡服轻取其味，服后稍微腹泻，并且会排出滞气，有轻度血瘀的，也可以排出瘀血。方中没有用养血补血的药，说明这个热邪也只是刚刚轻微的影响到营血运化，病证还不是很重。伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）这段条文说，有外感表证，给用了攻下法，结果表证不解，还内传阳明出现了热邪瘀滞的类痞症。这时要先解表，后攻里，给你定了治疗的法则。一般情况下，有外感表证的，适宜先解表，不宜攻下，误下会导致疾病传变。等外感表证解除了，再解决这个类痞症，而后就按上条说的治疗。这个方剂就是大黄黄连泻心汤加黄芩。《伤寒论》的几个版本里，有的大黄黄连泻心汤里有黄芩，有的没有。从理论角度上说，加黄芩更好些。黄芩既能加强清热作用，也有散郁解结的作用。特别是热邪影响到营血层面时用上它更好些。这两个方可以结合着理解，没有大的区别，我们归纳总结一下。常见症状：热邪雍滞导致的面红，口苦口干，或口舌生疮，烦躁，心下胀满而痛，按之不硬，小便黄，大便干，舌红、苔黄厚腻，脉数或关浮等。前胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 栝蒌根（四两） 黄连（三两） 牡丹皮（四两） 甘草（炙，三两） 生姜（三两） 大枣（劈，十二枚）上九味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。臣药：黄芩3两、栝蒌根4两、人参3两、黄连3两、牡丹皮4两《本经》：主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。《本经》：主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。《本经》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。《本经》：主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。我们可以看出，这个方剂是把小前胡汤去掉了半夏，加了栝蒌根、黄连、丹皮而成，一共九味药，属于大方，在大方中虽然有使药生姜，但是只有一味，根据方剂归类原则：“七味药以上的方剂属“大方”，有一味使药，可以归属四神类。”那么这个方以寒凉药为主，归属朱雀类方，对治的是燥热证兼夹了轻微的凉滞证，六纲上配合药物来看，太阳少阳阳明都有。下面我们结合条文来理解。温病，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之。（《金匮要略增补》据桂本修正）这个条文出自桂本《伤寒论》，在《金匮要略增补》当中，刘志杰先生对这条条文予以了修正。条文的意思是，得了温病，发热汗出，那是有太阳表实热证了。接着又出现少阳的一系列症状，少阳是夹有水饮上逆的。但是病继续往阳明传变，那点虚寒水饮也因为热盛“蒸发”，而变得很轻微，阳明热盛的症状变得明显了，甚至出现了谵语。根据对比小柴胡汤的加减，我们可以推断出，此时会因热邪较重而津亏，出现口干口燥的，因此加了清热生津的栝蒌根、清阳明热的黄连。热邪还影响了营血运化，因此加了丹皮。因为津亏，所以去掉了辛燥的半夏。没有去掉生姜，说明中焦还有轻微的虚寒水饮上逆，用生姜化饮降逆，兼护胃气。虽然该证热邪偏重，但尚未形成里热结实，进一步发展就有可能出现大便硬而谵语了，那就要用到大柴胡汤了。最后再归纳总结一下。病机：热邪雍滞，气机痹阻，血脉不畅，夹有轻微水饮。常见症状：热邪导致的面红，口渴，多饮，头痛，咽干，发热，目眩，烦躁甚则谵语，小便黄。脉弦数。舌红苔黄腻。回顾这两节课的七个方剂，均属朱雀汤类方，对治的都是热盛的燥热证，病机多为里实热证，水热互结。实热程度由轻到重，除了具有一般的燥热伤津，水热互结的协热利，还有影响到或伤到营血层面的，重的也会达到热结气滞欲结实的阶段。临床上需要根据不同的阶段、不同的证候表现，选用不同的方剂，避免病轻药重伤了阳气，变生他病，也不要用药太轻影响疗效。
|
