UC头条：从少阳论治面瘫的临床思路

…★王玲…韩斯昳…张少云

面瘫，临床是指现代医学的“周围性面瘫”“面神经麻痹”，又称贝尔麻痹，多由面神经的炎症导致的以一侧面部表情肌瘫痪为临床表现的疾病，是神经系统的多发病、常见病。由于发病后表现为“口眼喎斜”，既影响口、眼及面部肌肉功能又影响面容，且虽经常规治疗仍约有10%~30%的患者可遗留不同程度的并发症和后遗症，如联带运动、面肌痉挛、鳄鱼泪症候群等[1]，给患者身心带来严重损害。并发症和后遗症的产生多因面神经炎症损伤过重，未能得到有效治疗控制所致。

中医辨证施治治疗面瘫有很大优势，WHO于1980年将“面神经麻痹”列入针灸治疗有效病种目录中，针刺结合中药能有效治疗本病已成共识。但进一步提高疗效，减少并发症及后遗症的发生仍是临床面临的难题。在中医古典文献中没有“面瘫“病名，多称“口眼喎斜”或“口僻”,如《灵枢·经筋》篇称“卒口僻,急则目不合”，且古籍中鲜有对本病辨证论治的系统论述。目前临床上对本病的治疗方法很多，但常规疗法多从阳明论治，针刺局部阳明经穴为主[2-3]；中药处方以祛风化痰“牵正散”运用最多[4]。笔者在临床实践中根据本病的发病特点、临床表现及病因病机分析，结合经脉循行特点及现代医学面神经解剖，认为面瘫病的发生为少阳枢机不利，病变部位为少阳经脉，运用针灸中药从少阳论治，早期以疏解少阳经脉之邪为主，恢复期以调理少阳枢机结合扶正固本，取得满意疗效，现将思路从以下几方面总结如下。

1…面部经络循行特点

头面为诸阳经之会，手足三阳经脉均循行于头面，但循行路线和具体部位有别，《灵枢经·经脉第十》记载如下[5]。

1.1…手足太阳经脉在面部的循行路线…手太阳小肠经脉：“其支者,从缺盆循颈上颊，至目锐眦,却入耳中；其支者，别颊上抵鼻，至目内眦，斜络于颧”。足太阳膀胱经脉：“起于目内眦，上额，交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑……”

1.2…手足少阳经脉在面部循行路线…手少阳三焦经脉：“其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。”

足少阳胆经：“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颈，合缺盆。”

1.3…手足阳明经脉在面部循行路线…手阳明大肠经：“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出颊口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”足阳明胃经：“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出侠口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”。

从以上手足三阳经脉在面部的循行路径可看出如下特点：太阳经行眼额头正上方为主；少阳经行头面部侧方，布及面颊、颧、目周及锐眦、耳前、耳后及耳中；阳明经循行面部正前方、目下方，面颊、口鼻为主。根据以上经脉循行，为经络辨证提供了正确的定位依据，少阳经和阳明经在面部循行范围较大；太阳经仅在目上方及头巅，在面部占居范围相对较小。

2…从现代医学面神经的解剖学分析

面神经的走行路径：面神经离脑桥小脑角下缘后，常以单根形式与听神经共同进入内耳道。在内耳道内，中间神经与面神经运动根合成一干，合干后面神经继续向前下走行，于内耳道底穿过蛛网膜及硬脑膜进入颞骨内的面神经管，在管内先向前及稍向外行，至面神经管裂孔处很快转向后外方，形成面神经膝，在其前缘为膝状神经节。面神经干至此经前庭窗与外半规管之间，形成一弓状弯曲向下，在其垂直转折部分出鐙骨肌神经至相应肌肉。

主干继续前行过鼓室后壁，在其垂直段的下1/3分出鼓索神经，与舌神经相交通。继续垂直向下出茎乳孔后，向前内分出二腹肌后腹肌支及茎突舌骨肌支支配相应的肌肉，并有分支与舌咽神经相交通。主干出茎乳孔后向后上方分出耳后支，支配耳后、耳上及枕部肌群，并与迷走神经耳支、耳大神经及枕小神经相交通。主干出茎乳孔后的较大分支向前经乳突根部外侧进入腮腺，并在腮腺内向中线分叉延伸，最终到达所支配的各各组表情肌[6]。

从以上面神经的解剖行程可见，面神经的走行路线与手足少阳经在面部的循行路径较一致。面神经出颅后主干行进在头面的颞、耳、耳后乳突、腮部，从此再分支出细小支至整个面部表情肌。

3…面瘫病的临床表现及病因病机分析…

面瘫病发病前多有感受风寒或劳累过度或缺乏睡眠等因素发病突然，一般无先兆症状，常在晨起时发现有面瘫症状，多单侧发病，进展迅速，可在数小时内或1~2日内达到面瘫最大程度，表现为一侧面部表情肌瘫痪，口角向健侧歪斜，闭目不能或不紧，额纹消失或变浅，流泪、进食咀嚼障碍.临床表现虽然以“口眼喎斜”为主诉，但急性期多伴随轻重不一的患侧头胀头痛、耳后疼痛、目赤及视物模糊、口干口苦、脉弦等症。根据病情轻重及损伤解剖部位的不同还可出现听觉过敏、外耳道疱疹及耳鸣耳聋等症。临床上将起病1~2周内视为急性期；发病后2周~3个月为亚急性期；发病后3个月~2年为恢复期；损伤2年后则进入后遗症期[6]。面瘫病急性期未能痊愈则病程进入恢复期，临床表现以面部肌肉松驰，口眼喎斜为主，耳周疼痛、头痛等症减轻或消失。

中医学认为本病的发病病因为络脉空虚，风邪入中。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”

面瘫病发病虽急性起病，但病前多有起居不慎卒冒风寒、或近期疲劳过度、或缺乏睡眠等因素，使正气不足，卫外不固，风邪乘虚入中于头面，使头面经脉受邪，经气不利，局部经筋及肌肉失养，经筋失纵不收，肌肉松驰无力，而发为面瘫之病。根据三阳经脉在面部循行路线，少阳经脉循侧头、耳前后、目锐眦及目上，并与阳明相交于面颊，故邪侵少阳，经脉郁滞，则口角歪斜、耳后疼痛、头痛、及耳鸣耳聋等；额上“阳白”穴为少阳胆经与阳维脉之会，少阳经气不利故额纹消失目闭障碍；少阳为病，脏腑功能失调，则可出现口干、口苦、咽痛等症。

总之，本病早期以风邪外犯，少阳经脉郁滞为主，治当疏解少阳经脉之邪，治疗得当将使病情快速得到控制。若病情严重随着病程的继续，头痛及耳后痛等症可减轻或消失，症状以面部肌肉松驰，口眼喎斜等为主，此时外邪渐减，正气不足，少阳枢机不利，当以调理少阳气机及扶正固本为主。

4…从少阳论治面瘫的具体方案

4.1…急性期…

主要表现为少阳经脉郁滞的症状，病属初期，正邪相争，病在少阳经脉为主。治则以疏解少阳经脉之邪，处方以小柴胡汤为主，根据辨证加减，药用：柴胡、法半夏、党参、黄芩、炙甘草、生姜、大枣、羌活、僵蚕川芎等。针刺选穴及方法：局部取少阳经穴配远部辨证：取风池、翳风、完骨、头窍阴、率谷、头临泣、阳白、上关、瞳子髎、听会等，均取患侧；中渚、外关、合谷、足临泣、阳陵泉等穴，取双侧，常规针刺法，得气后留针30min，隔日或每日1次，7次为一个疗程。

4.2…恢复期…

临床表现以面部肌肉松驰，口眼喎斜为主，耳周疼痛、头痛等症已减轻或消失。治则以调理少阳三焦兼补益正气，活血通络。中药选方以小柴胡汤合补中益气汤加减，药用：柴胡、半夏、黄芩、炙黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、大枣、陈皮、升麻、僵蚕、川芎等。针刺选穴及方法：局部取少阳经穴为主，配远部辨证取穴。风池、翳风、完骨、头窍阴、率谷、头临泣、阳白、上关、瞳子髎、听会等，均取患侧；中渚、外关、曲池、合谷、太冲、足临泣、阳陵泉、足三里等穴，取双侧，常规针刺法，得气后留针30min，隔日或每日1次，7次为一个疗程。

5…病案举例

病例一：患者曾某某，男，33岁，2019年12月2日初诊。主诉：左口眼喎斜一周。现病史：一周前出现左眼闭合不全，口角向右歪斜，左侧耳后疼痛，曾在外院西药治疗，用激素、维生素等，症状未明显改善。现症：左侧面部肌肉酸痛，左耳后隐痛，口角向右歪斜，咀嚼障碍，左眼闭目不紧，流泪，口苦，咽干，大便软，舌淡红，苔薄白，脉弦滑稍数。查体：左额纹消失，左眼闭合不全，左鼻唇沟浅，口角向右歪斜，不能做鼓腮，吹哨，露齿等动作。左侧耳后乳突下压痛明显，四肢肌力正常，病理征（-），在外院行颅脑CT检查无异常。

中医诊断：面瘫；西医诊断：面神经炎。中医辨证：风邪外犯，经脉郁滞。病位：少阳经脉。治则：疏解少阳，祛风通络。方用小柴胡汤加味：柴胡10g、法半夏10g、党参10g、黄芩10g、桔梗10g、炒僵蚕10g、甘草5g、陈皮10g、川芎10g，每日1剂，共7剂。针刺选穴：患侧：风池、翳风、上关、完骨、率谷、头窍阴、瞳子髎、头临泣、阳白、太阳等，用泻法；合谷、中渚、曲池、阳陵泉、太冲、足临泣等取双侧，平补平泻法，得气后留针30分钟，隔日1次。经首次针刺后，耳后疼痛立即明显减轻。

2019年12月10日复诊，经针药结合治疗后，左耳后及面部疼痛已除，无口苦及咽干，左额纹已出现，口角部肌肉已能运动，但仍较健侧差，无口苦，大便软，舌淡红，苔薄白，脉关微弦。中药原方加减：柴胡10g、法半夏10g、党参10g、黄芩5g、炒僵蚕10g、炙甘草5g、陈皮10g、川芎10g，白芍10g、当归10g，大枣10g，每日1剂，共7剂，针刺选穴及方法同前。

2019年12月18日复诊:口眼喎斜已基本痊愈，但感患侧面部肌肉稍松弛，左侧头面部时有不适感;舌淡红，苔薄白，脉关弦寸弱。拟中药原方加黄芪30g,续服5剂调理，停针灸。

按语:该例患者就诊时虽已1周，但临床表现属急性期症状，患侧口眼喎斜，面部肌肉酸痛及耳后疼痛，口苦脉弦数，辨证属风邪外侵少阳经脉，经脉郁滞，予小柴胡汤疏解少阳，加僵蚕、陈皮化痰通络；川芎活血祛瘀通经；桔梗利咽消肿。针刺局部选用少阳经穴风池、翳风、上关、完骨、率谷、头窍阴、瞳子髎、头临泣、阳白等，用泻法以疏通少阳经气郁滞；合谷、中渚、曲池、阳陵泉、太冲、足临泣等祛风清热，调理少阳阳明经气。针刺中药结合，故取得较好疗效。

病例二：患者李某某，男，34岁，2019年10月7日初诊。主诉：左耳疱疹后口眼歪斜1月余。现病史：1月前出现耳中疱疹，伴左眼不能闭合，口角歪向右，头痛耳痛，经西医西药治疗后，疱疹已消，但口眼喎斜未好转。现症：左耳鸣，左眼不能闭目，口角向右歪斜，进食咀嚼不畅，左侧面部表情肌松驰，四肢活动可。查体：左额纹消失，左眼闭合不全，左面颊部肌肉松驰不能运动，口角向右歪斜，不能做鼓腮、露齿、吹哨等动作，左耳后乳突后下（风池穴）压痛明显，四肢活动正常，病理征未引出。曾行头颅MR检查无异常，睡眠可，舌淡红、苔薄白，脉弦细。

中医诊断：面瘫；西医诊断：病毒性面神经炎。中医辨证：热毒未净，痰瘀阻络。病位：少阳为主兼阳明经脉。治则：调理少阳，益气通络，兼清热毒。选方用药：小柴胡汤合补中益气汤加减：柴胡10g、法半夏10g、黄芩10g、党参10g、陈皮10g、赤芍10g、白芍10g、川芎10g、焦栀子5g、僵蚕10g、丹参15g、炙黄芪30g、当归10g、炙甘草5g、升麻5g，每日1剂，常规煎服法，7剂。针刺选穴：风池、医风、完骨、天冲、率谷、听会、上关、下关、瞳子髎、曲鬓、悬颅、头临泣、阳白等取患侧，用泻法；合谷、中渚、外关、曲池、阳陵泉、足三里、太冲、足临泣等取双侧，平补平泻。针刺得气后留针30min，隔日1次。

2019年10月15日复诊，经服用中药及针刺后，左侧耳鸣、左耳后不适感已无，面部肌肉已能做运动，口角歪斜减轻，闭目好转，中药续原方加活血通络之品，桃仁10g、红花10g，针刺续原法，隔日1次，并嘱配合自身面部表情肌训练，继续治疗半月后痊愈。

按语:本例患者病情较重，为疱疹病毒感染所致之面神经神炎症，病程已逾1月，临床上易遗留后遗症，患者症状除口眼喎斜、面部肌肉松驰外，仍有耳鸣、耳后压痛等症，此阶段为正气不足，痰瘀阻络，兼有热毒未净，病位在少阳阳明，故用小柴胡汤加味疏解少阳兼清余热，补中益气汤补益阳明中气，加桃仁、红花、川芎、丹参等活血祛瘀通络。针刺选风池、医风、完骨、天冲、率谷、听会、上关、下关、瞳子髎、曲鬓、悬颅、头临泣、阳白等少阳经穴为主，在局部疏通经络；合谷、中渚、曲池、足三里等穴补益中焦、调理脾胃；阳陵泉、外关、足临泣清泄少阳胆经郁热，太冲为肝经原穴，厥阴与少阳相表里，可清肝胆之风热，针药合用达到理想的治疗效果。

6…讨论

现代解剖学证实面神经从脑发出后走行于内耳道、颞骨内面神经管、然后主干在耳后乳突根部穿出，再分支分布于面部肌群，此与少阳经循行路径较一致。手足少阳经脉在头面部循侧头部、耳周、眼周、及面部，并在面部与阳明经相交，面瘫病临床表现的口歪、目不合、耳部疼痛及头痛等症与少阳经脉循行部位相符合。

中医学认为，口、眼、耳等孔窍是内在脏腑精气所输注之处，外应天地之气，非表非里，属半表半里。清代柯韵柏在《伤寒来苏集》云：“盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也，三者能开能阖，开之可见，阖之不见，恰合枢机之象，故两目为少阳经络出入之地，苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也”，说明了面部孔窍与少阳相关。对于少阳主病，张仲景在《伤寒论》少阳病提纲中云：“少阳之为病、口苦、咽干、目眩也”“少阳中风，两耳无所闻，目赤”；《灵枢·经脉篇》云：“是动则病耳聋，浑浑焞焞，咽肿喉痹。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛。”论述了少阳经主病可引起的目、耳、咽、口的病变。面瘫的病因为“风邪”外袭面部经脉所致，虽三阳经脉均行于面部，但少阳为三阳之枢，外接太阳，内接阳明，由于正气不足，邪气外袭则易停留于少阳半表半里；且“风邪“与少阳、厥阴风木之性相呼应，现代人工作生活压力大，情绪常处于紧张状态，常肝胆之气不疏，少阳经气不利，风邪乘虚外袭即易致少阳中风。

上述分析为明确面瘫的病位在少阳提供了较充分依据，故治疗上当从少阳治之。头面为阳经之会，若三阳合病，亦应治在少阳，如在《伤寒论》中载有三阳合病治在少阳用小柴胡汤治之的论述[7]。近些年来有文献报道从少阳论治面瘫取得了很好临床疗效[8-9]，但多为面瘫急性期报道。路树超等针刺结合中药从少阳论治风寒型周围性面瘫，认为面瘫的诱因为风寒袭络，病位在少阳，涉及太阳阳明，治疗和解少阳调和营卫，方选柴胡桂枝汤[10]；沈特立等[11]独取少阳经穴治疗面瘫急性期，与常规针刺取穴组对照，独取少阳经穴组在疗效及缩短疗程上均显著优于对照组，具有统计学意义，显示了从少阳论治面瘫的临床疗效。笔者临床体会无论急性期或是恢复期均可从少阳论治，针刺取局部少阳经穴可疏通少阳经气以祛风通络，中药选方用小柴胡汤加减可疏解少阳，调和经络与脏腑功能，针药合用达到理想的治疗效果。

面瘫病从少阳论治将对提高面瘫的临床疗效，减少后遗症和并发症的发生起到积极的作用，也为面瘫病的辨证论治提供了一种新的思路，但仍需后续进一步进行大样本临床研究，以形成系统的理论和实践共识。