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肿瘤（Tumor):细胞异常增殖，在机体局部形成肿块（mass) 良性肿瘤：生长慢，没有侵袭性或侵袭性弱，从传播至其他部位 恶性肿瘤、癌症（cancer）：生长快，侵袭性强，可播散至身体其他部位 导致肿瘤形成的各种因素称致瘤因子 可导致肿瘤形成的物质称致癌物（Carcinogen） 一 、肿瘤的形态 （一）大体形态 数目：只有一个肿瘤称单发肿瘤，多个原发笥肿瘤称多发肿瘤 大小：极小的肿瘤如甲状腺的微小癌，肉眼很难看见需显微镜才见；很大的肿瘤如卵巢的囊腺瘤 体表或大有体腔如腹腔内的肿瘤可以很大，转移性也大；发生在密闭的狭小腔道如颅腔、椎管内的肿瘤体积较小 形状：乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状、囊状等 颜色：纤维结缔组织的肿瘤，切面多呈灰白色；脂肪瘤黄色；血管瘤红色黑色素瘤黑褐色 质地：脂肪瘤质地较软；纤维间质较少的肿瘤如大肠腺瘤质地较软；伴纤维增生的浸润性癌质地较硬 （二）组织学形态 肿瘤细胞构成肿瘤实质，可刺激血管形成 肿瘤间质一般由结缔组织和血管组成，可见淋巴细胞浸润
二、肿瘤的分化和异质性 1 肿瘤的分化：肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处，相似的程度称分化程度 与脂肪组织相似的肿瘤，肿瘤向脂肪组织方向转化 类似某种正常组织，其分化程度高或分化好，与正常组织相似永生小，分化程度低或分化差、 无法判别其分化方向的称未分化肿瘤' 2 肿瘤的异型性：肿瘤组织与正常组织的相似程度差异 食管鳞状细胞原位癌，结构异型性和细胞异型性很显著，极性紊乱，核大深染，核质比增高，核分裂像增多 肿瘤结构异型性：肿瘤细胞形成的组织结构在空间排列方式上与正常组织的差异。 食管鳞状细胞癌或原位癌，鳞状细胞排列显著紊乱 胃腺癌中腺上皮形成不规则腺体或腺样结构 子宫内膜腺癌中，腺体之间正常的内膜间质消失 肿瘤细胞异型性： 细胞体积异常：体积增大；原始小细胞 大小形态很不一致（多形性）：出现瘤巨细胞（体积巨大的肿瘤细胞） 核体积增大，核质比增高：正常1：4~6，恶性肿瘤1：1 核大小、形状、染色差别很大（核多形性）：巨核、双核或多核、奇异形核。核DNA增多，核深染，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常在核膜下 核仁明显，体积大，数量多 核 分裂像增多，出现异常核分裂像（病理性核分裂像），如不对称核分裂、多极性核分裂等 良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大； 良性肿瘤的细胞异型性很小，但有不同程度结构异型性；恶性肿瘤细胞异型性和结构异型性明显 很明显的异型性称间变。有间变特征的肿瘤称间变性肿瘤，多为高度恶性的肿瘤 附：肿瘤的命名和分类 A 命名 良性肿瘤一般是在组织或细胞类型名称后加一个“瘤”：如腺瘤、平滑肌瘤 上皮组织的恶性肿瘤称癌，在上皮后面加一个“癌”：鳞状细胞癌或鳞癌、腺癌，肺腺鳞癌。未分化癌指形态或免疫表型可确定为癌但特定上皮分化特征的癌 间叶组织的恶性肿瘤称肉瘤：在间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨和软骨组织等）名称后加一个“肉瘤”：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤。未分化肉瘤指形态或免疫表型可以确定为肉瘤但缺乏特定间叶组织成分分化特征的肉瘤 同时具有癌和肉成分的恶性肿瘤称癌肉瘤 癌指上皮组织恶性肿瘤，癌症指所有恶性肿瘤（癌和肉瘤） 结合肿瘤的形态特点，如形成乳头状及囊状结构的腺瘤称乳头状囊腺瘤；形成乳头状及囊状结构的腺癌称乳头状囊腺癌 类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织称母细胞癌，良性者如骨母细胞瘤，恶性者如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤 白血病、精原细胞瘤为恶性肿瘤 直接称“恶性……瘤”：恶性黑色素瘤、恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等 以真实描述或研究该肿瘤的学者名字命名：尤因（Ewing）肉瘤、霍奇金（Hodgkin)肉瘤 以肿瘤细胞的形态命名：透明细胞肉瘤、脂肪瘤病、血管瘤病 畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，分良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类 B 分类：
确定肿瘤细胞的类型：临床表现、影像学、形态学特点和检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定分子 肌肉组织肿瘤表达的结蛋白（desmin)、淋巴细胞等表面的CD(cluster of differentiation,分化簇)抗原、上皮细胞中的各种细胞角蛋白（Cytokeratin，CK）、恶性黑色素瘤细胞表达的HMB-45等 Ki-67等标记可检测肿瘤细胞的增殖活性
三、生长和扩散 （一）肿瘤生长 1 生长方式 （1） 膨胀性生长： 良性肿瘤生长方式。 生长慢，体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚 在肿瘤周围形成完整的纤维性被膜，触诊时易推动，手术易摘除，不易复发 与局部组织或器官的影响：推挤 （2 ）外生性生长： 体表或体腔（胸腹腔）内或管道器官如消化道腔面的肿瘤（良性和恶性）的生长方式。 生长迅速，常突向表面，呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状。肿瘤中央血液相对供应不足，肿瘤细胞坏死，坏死组织脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的溃疡（恶性） （3 ）浸润性生长 恶性肿瘤生长方式 肿瘤细胞长入并破坏周围组织（包括组织间隙、淋巴管或血管） 浸润性肿瘤无被膜或破坏原来的被膜，与邻近正常组织无明显界限。触诊时肿瘤固定，活动度小；手术时，需将较大范围的周围组织一起切除 恶性肿瘤生长其基底部有浸润 2 肿瘤的生长特点 良性肿瘤生长，可达数年甚至几十年 恶性肿瘤生长快，特别是分化差的恶性肿瘤，短期内形成明显的肿块 影响因素： 肿瘤细胞的倍增时间：细胞分裂增殖为两个子代细胞所需的时间 生长分数： 肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例 处于增殖状态的细胞完成一次分裂增殖过程称一个细胞周期。由G1期、S期、G2期和M期组成DNA复制在S期，细胞分裂在M期，G1期为S期作准备；G2期为M期作准备，静止期（G0）停止分裂增殖 肿瘤细胞的生成和死亡比例：决定肿瘤细胞是否持续生长、以多快速度生长 3 肿瘤血管生成 肿瘤诱导血管生成 肿瘤细胞本身及炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生血管生成因子如血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），诱导新生血管生成 血管内皮细胞和成纤维细胞表面有血管生成因子受体。血管生成因子与其受体结合，促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长 肿瘤细胞本身可形成类似血管、具有基底膜的小管状结构，与血管相通 4 肿瘤的演进与肿瘤异质性 恶性肿瘤生长，其侵袭性增加：生长速度加快，浸润周围组织，发生远处转移 与异质性有关，不同基因改变或大分子改变，生长可燃、侵袭能力、对抗癌药物的敏感性有差异 （二）肿瘤的扩散 1 直接蔓延和局部浸润 恶性肿瘤细胞沿组织间隙或神经束衣浸润生长，破坏邻近的器官或组织 晚期子宫颈癌直接蔓延至直肠和膀胱 2 转移 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同类型肿瘤 原发部位的肿瘤为原位肿瘤； 通过转移形成的肿瘤为转移性肿瘤、继发肿瘤 转移途径： 淋巴道转移：乳腺外上象限发生的肿瘤，转移同侧的腋窝淋巴结，形成淋巴结的转移性乳腺癌，最后经胸导管进入血液，继发血道转移 血道转移 ：多经血道直接入血或经淋巴道间接入血 侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺仙形成转移瘤，如骨肉瘤的肺转移 侵入门静脉系统的肿瘤细胞先发生肝转移，如胃肠道癌的肝转移 原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞直接侵入肺静脉或通过毛细血管进入肺静脉，经左心随主动脉血流达到全身各器官，常转移至脑、骨、肾及肾上腺等处 脑、骨、肾和肾上腺发生转移性肿瘤，常发生在肺内已有转移之后 侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞，通过吻合支进入脊椎静脉丛，如前列腺癌转移至脊椎，再转移到脑，可不伴肺的转移 通过血道转移累及许多器官，最常受累的是肺和肝 转移性肿瘤的特点：边界清楚，常为多个，散在分布，多接近器官表面，位于器官表面的转移性肿瘤因瘤结节中央出血坏死而下陷形成“癌脐” 进入血管内的恶性肿瘤细胞：单个，大多被自然杀伤细胞消灭 ；。如和血小板凝集成团的肿瘤细胞形成不易消灭的肿瘤细胞栓，与血管内皮细胞黏附，穿过内皮和基膜，形成新的转移灶 某些恶性肿瘤有亲和性： 肺癌转移到肾上腺和脑 甲状腺癌、肾癌和前列腺癌常转移至骨 乳腺癌常转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺 3 种植性转移 发生在胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤侵入器官表面时肿瘤细胞脱落，种植在体腔其他器官表面，形成多个转移性肿瘤 常见于腹腔器官的肿瘤 胃肠道黏液癌侵入浆膜后，种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处，在卵巢表现为双侧卵巢长大，镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润，称Krukenberg瘤，多由胃肠道黏液癌特别是胃印戒细胞癌转移而来。 浆膜腔的种植性转移常伴浆膜腔积液，可为血性浆液性积液。体腔积液中含有不等量的肿瘤细胞 上皮钙黏素（epithelial cadherin）和组织金属蛋白酶抑制物（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）基因，其产物可抑制肿瘤转移 黏附分子CD44过度表达，转移抑制基因nm23(non-metastasis)表达水平低与某些肿瘤如乳腺癌侵袭和转移有关
上皮间质转化（Epithelial-Mesenchymal Transition，EMT）参与肿瘤转移过程。EMT标志物：E-cadherin（钙黏蛋白E）、N-cadherin（钙黏蛋白N）和vimentin（波形蛋白） （三）肿瘤对机体的影响 1 良性肿瘤对机体的影响 主要表现为子部压迫和阻塞症状 与肿瘤发生部位和经发部位有关 体表良性肿瘤一般对机体无明显影响，少数有局部症状 发生在腔道或重要器官，后果较严重：突入肠腔的平滑肌瘤可引起严重的肠梗死或肠套叠； 颅内良性肿瘤，可压迫脑组织、阻塞脑室而引起颅内压增高 良性肿瘤有时可发生继发性改变，对机体产生不同程度的影响： 子宫黏膜下肌瘤常伴 子宫黏膜浅表糜烂或溃疡，引起出血或感染 内分泌腺的良性肿瘤分泌过多激素产生相应症状： 垂体生长激素腺瘤分泌过多的生长激素，引起巨人症或肢端肥大症 2 恶性肿瘤对机体的影响 影响严重，治疗效果不理想，死亡率高，生存率低 可引起局部压迫和阻塞症状，易并发溃疡出血、穿孔等； 累及局部神经，引起顽固性疼痛； 肿瘤产物合并感染引起发热； 内分泌系统包括弥散神经内分泌系统（disseminative neuroendocrine system，DNES）的恶性肿瘤如类癌和神经内分泌癌，产生生物胺和多肽激素，引起内分泌紊乱； 晚期的恶性肿瘤，出现问卷性恶病质，表现为严重消瘦、贫血、厌食和 全身衰弱； 一些非内分泌腺肿瘤也可分泌或产生激素或激素类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、降钙素（calcitonin）、生长激素（Growth Hormone，GH）、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）等，引起内分泌症状，称异位内分泌综合征(ectopic hormone syndrome) 异位内分泌综合征多为恶性肿瘤，以癌居多，如肺癌、肝癌等 副肿瘤综合征 (paraneoplastic syndromes，PNS)由肿瘤产物如异位激素或异常免疫反应如交叉免疫引起的病变和临床表现，表现为内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏、皮肤等的异常 四、良性和恶性区别
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