一名 45 岁男性 III 级肥胖因重度急性呼吸窘迫综合征插管。他目前肌松状态，正在接受以下设置的机械通气：容量控制（VC-CMV），vt= 6 cc / kg，RR = 28，PEEP = 24，FiO2 = 0.8。他在这些环境中的氧合是可以接受的。在将患者从坐姿置于仰卧位后进行常规翻身。几秒钟后，SpO2下降到70，峰值压力警报间歇性地响起。RT将患者与呼吸机断开连接，并开始手动袋式面罩通气。严格来说，任何提供呼吸辅助的设备都是呼吸机。根据该定义，自充气袋阀面罩（BVM）将有资格成为呼吸机，尽管是最简单的类型。BVM无疑是提供紧急通气辅助的不可或缺的工具。通常，一旦患者插管，提供通气辅助的任务就会由更复杂的机械呼吸机接管。然而，人们经常被告知，在急性呼吸失代偿的情况下，应该断开患者与呼吸机的连接，并进行手动袋式面罩通气。在这种情况下，“急性呼吸失代偿”的定义可能相当主观，但通常涉及急性低氧血症和/或通气压力增加。那么，为什么在这些急性情况下，我们选择切换到更原始的通气辅助形式呢？在这篇文章中，我们将尝试为这个讨论添加一些粒度。假设你有两台机器可以执行相同的关键任务，除了一台质量远远优于另一台。你什么时候会从高级机器切换到低级机器？当有一个技术问题时，用更好的机器来临时处理事情。不被重视的是，引起急性临床恶化的机械呼吸机故障的发生是非常罕见的。下文列出了一些潜在的器械故障实例：- 热湿交换器堵塞（HME）：很可能，这是您最可能遇到的“通气口故障”。通常情况下，这是一名患者有大量粘稠分泌物，堵塞了一段时间内未改变的HME。临床上，这将表现为近端气道阻塞（气流阻力增加）。通常，这个过程是渐进的，因此在检查流量波形上的经典阻力模式时被拾取。尽管如此，我至少看到一例 HME 突然堵塞导致急性无法通气的病例。
- 呼气过滤器堵塞或呼气（PEEP）瓣膜故障：如果一段时间内没有更换，呼气过滤器也可能堵塞。呼气阀故障是一种极为罕见的异常。这两个问题也可能逐渐进展，不会引起呼吸出现。更重要的是，通过关注压力波形，这些相当容易检测到（图1来自最近的病例）
其他：一些人可能会说非 同步性，例如自动（假）触发现象可以包括在该列表中（例如，来自泄漏、心脏振荡、回路中的水等）。然而，错误触发通常不会导致灾难性的呼吸功能受损。此外，这应该通过快速查看呼吸机很容易识别，并通过切换到压力触发装置很容易修复。最后，没有一台机器是绝对可靠的，而且有报道称会出现异常情况，例如突然断电。- 诊断信息丢失：在急性情况下，获取诊断信息以了解导致问题的原因至关重要。呼吸机提供了大量可能有助于回答这个问题的信息。例如，如果问题是气道峰值压力突然升高，检查平台压力将指导主要负荷是弹性还是阻力性。查看波形的重要性怎么强调都不为过。当我们切换到BMV时，我们将失去所有这些优势。
- 去复张风险：从呼吸机切换到 BVM 可能导致急性呼吸窘迫综合征患者突然去复张。这可以通过在转换过程中夹住气管导管来避免。PEEP 阀也应连接到 BVM 上。请注意，PEEP 阀可提供的最大 PEEP 通常为 20 cmH2O，这在某些情况下可能还不够。
- 缺乏潮汐量控制：典型的 BVM 的体积约为 1600cc。在紧急情况下，提供危险的大潮气量并不少见。这可能与 ARDS 和血流动力学不稳定的患者特别相关。
- 缺乏呼吸频率控制：出于同样的原因，球囊挤压过快是很常见的。这可能会在高气道阻力患者中引起显着的内源性 PEEP 及其一些不良影响。
- 对传染性飞沫气雾化的担忧：如果未在BVM上加入呼气过滤器，则袋式面罩通气将导致传染性颗粒的气雾化。这一点在当今时代尤其重要。
从呼吸机切换到 BVM 的下意识练习通常是不必要的，并且可能有害。实际呼吸机故障的发生率非常罕见，无法证明这是常规做法。即使进行了切换并且没有立即出现改善，由于上面列出的各种好处，患者也应该切换回呼吸机。- 如果吸气峰压突然增加是主要问题，并且回路具有 HME，请移除 HME。在没有加湿的情况下通气几分钟应该没问题。
一旦执行了这些步骤并且没有发现任何设备故障，我想不出任何理由会手动断开呼吸机。从这里开始，来自呼吸机的诊断信息将有助于识别实际问题。这里值得一提的重要一点是，在导致气道压力峰值的条件下，压力报警设置变得非常重要。这不仅仅是一个警报，而是一旦达到设定的压力阈值，呼吸就会循环（压力循环）以避免气道压力进一步增加。因此，可能必须放宽压力报警设置（同时最小化输送的潮气量），以允许机械呼吸机继续通气。呼吸机断开被认为是治疗性的一种特殊情况是自身 PEEP 严重升高的患者。这已被用作在呼吸急症中经验性地断开呼吸机的另一个原因。首先，这当然是一种潜在的救生操作，应该在强烈怀疑严重的autoPEEP时执行。但是，在所有呼吸急症中，将其用作呼吸机非选择性断开的论据是不合理的。快速浏览流量波形将有助于识别受益于该操作的患者。（除此之外，将呼吸率设置为最低水平（例如1/分钟）将达到与断开呼吸机相同的效果。）我们现在讨论这个案例。没有器械故障的证据，该患者 SpO2 下降的原因有充分的理由。该患者因体位改变而去复张的风险较高。坐位或头高脚低位可使肥胖患者胸壁去负荷。仰卧位将导致显著的质量负荷。在这种情况下，改变位置和增加PEEP（可选择在复张操作之前）将有所帮助。如前所述，转换为 BMV 将存在进一步去复张的风险。此外，BVM PEEP阀可提供的最大 PEEP 通常为20，在这种情况下可能不够。- 在设备故障是失代偿的主要原因的情况下，应断开呼吸机和手动 BMV。这些情况非常罕见。
- 改用 BMV 的缺点包括诊断信息丢失、去复张风险、缺乏潮气量和呼吸频率控制。
- 在大多数情况下，对这些情况采取系统的初始方法将避免断开呼吸机的需要
 内容来源：- Passive heat and moisture exchangers. Blog: Deranged Phyiology https:///main/cicm-primary-exam/required-reading/respiratory-system/Chapter%20507/passive-heat-and-moisture-exchangers
- Krishna Kumar B, Ravi M, Dinesh K, Nanda A. Ventilator malfunction. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(4):576. doi:10.4103/0970-9185.86623
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