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上一篇文章讲了呼吸机的模式，今天我们来讲讲不同模式下的参数和基本的参数设置。呼吸机参数一大堆，怎么记住不同呼吸机上有哪些参数呢？不同模式下的参数也有很多别，怎么记住，是不是也很懵逼？我觉得其实里面是有一定的规律的。 咱们先复习一下，现在大部分的呼吸机的主要模式有哪几个？
随着技术的进步以及不同厂家的开发，不同的呼吸机也有一些新的模式，外出听课时，老师说尽管这些新型模式得到了呼吸机厂家的大力推广，但是对临床患者的作用和意义还有待证实，没有找到明确的证据证明这些模式优于传统模式且模式较多，这里不做讲解，主要是我也不了解，嘿嘿。比如我们科室的Maquet呼吸机较新的功能的PRVC（压力调节容量控制模式），NAVA(神经调节辅助通气模式)以后会有专门一篇文章来介绍这个功能。 总之先主要掌握每个呼吸机共有的经典的模式，具体新的模式往往也是上面模式的延伸。 那又复习一下，什么是压控什么是容控：就是控谁，谁是固定的呗。压力控制模式：支持压恒定，潮气量不固定，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性等相关因素影响发生变化，也就是说患者的每次呼吸潮气量都是不一样的，气道阻力增加时、肺顺应性变差时可能导致低通气，但是相比较容控模式气压伤发生可能小；容控模式下潮气量为固定值，可满足患者的潮气量要求，但是相比较压控模式更容易出现气压伤和容积伤。 再回过头看上面表格的几个模式，A/C和SIMV下面各有压控、容控模式，大部分自主通气模式主要给压力支持，其实本质也是压控模式。 在具体说到呼吸机参数之前，插播个知识点就是呼吸周期，下面的图是个呼吸周期的图（下图是标准的容控模式下）：
首先得知道的一个小tip： 呼吸周期分为：触发，限制，切换和peep。
触发：一次通气的开始相当于打开开关的瞬间，是通过设置好的呼吸频率按照时间周期给的（时间触发），还是病人产生了吸气动作造成管路内压力或流量变化产生的（自主触发）。 限制：表现在吸气阶段，呼吸机控制的是吸气过程，呼气过程又患者自己完成，这个吸气的过程是怎么完成的，通常我们是设置好支持量（支持压，潮气量，PEEP），模式（压控、容控、CPAP）来设置吸气过程。 切换：表现在由吸气转为呼气阶段的过程，除自主呼吸模式外的模式是设置的吸气时间或吸呼比，所以为时间切换，在PSV模式下设置呼气触发灵敏度，通常为25%，所以为流量切换。 peep：指呼气末正压，就是我们压力时间曲线上的基线，作用是保持呼吸道管路内有一定的压力，整个呼吸过程始终存在，防止肺泡塌陷。 这就是一个完成的呼吸周期的过程，为啥插播了一个这个知识点呢，因为不管是一会在讲各个通气模式的参数，下一篇呼吸机波形以及讲人机不同步的时候，都需要从这四个点来切入。通俗来讲，呼吸机就是个机器，里面控制的是预设的电脑程序，它再牛逼它也是个有预设程序的机器machine~~我理解的呼吸周期就是这个程序最终表现出来的样子。 终于进入正题了，下面以我们科室MAQUET呼吸机为例，讲解下呼吸机参数的设置： 1.容量控制模式： 其参数调节界面如下：
其呼吸周期图如下：
2.压力控制模式： 其参数调节界面如下：
其呼吸周期图如下：
先总结一下上面容控和压控模式下的参数：他们触发、切换和基线的参数都是一样的，差别在于限制：压控模式下是PC above peep，容控是潮气量+暂停时间（方波通气）。 插播第一个tip:不同呼吸机对吸气压力的定义有所不同。有的品牌的呼吸机上直接是总的峰压，即总的压力，写法是PS；有的显示的是驱动压，即峰压减去peep，PC above peep就是驱动压，翻译过来就是peep以上的压力嘛，这里的峰压就是它和peep二者之和；有的呼吸机的驱动压是P前面有个三角形。 后面在呼吸力学测定的时候会讲P总=气道阻力*气体流速+潮气量/顺应性+peeptot,从呼吸机所给的压力上讲，峰压是总的压力，peep是基线一直存在的压力，驱动压是总的压力-peep，即用来做功的压力。 插播的第二个tip:暂停时间（方波通气）,这个是在容控模式下有的，就是我们老听到的吸气屏气，这个功能在容控模式里，有的呼吸机容控模式也有递减波；理想的压控模式下都是递减波。 如图：
从患者的舒适性、人机同步性、呼吸生理都是递减波更好，方波多用于对呼吸力学的测定上，后面会有一篇文章讲。 3.SIMV（压力控制）+PSV： 其参数调节界面如下：
这个参数好像很多，这个模式其实就是PCV+PSV的组合，上面的名称人不都写好了，最左面是限制呼吸的参数，在SIMV期间第一次触发的呼吸即是限制呼吸，如果在呼吸周期的前90%时间内未触发呼吸，则会强制呼吸。第二排的呼吸周期时间是限制呼吸的参数，比如SIMV频率为6，呼吸周期时间为3s且吸呼比是1：2,则表示吸气时间是1s，呼吸时间是2s，如下图： 关于触发下面的insp.cycle off是什么意思，指的是吸气向呼气切换，一般是30%,指的是吸气周期停止，切为呼气的一项功能。例如等吸气峰值达到100L/min，假如这个功能设置的是30%，那就是当流量降到30%即30L/min的时候切换为呼气。一般ARDS患者30%就可以了，COPD的患者需要将该参数设置高一些，甚至可以到50%，由于其气道高压呼气不容易切换，适当延长呼气时间，容易二氧化碳的排出。 如下就是SIMV模式的波形图：
小伙伴应该还记得上一篇文章我们分析SIMV和A/C模式的区别的时候，二者的区别在于SIMV有一个系统自带的触发窗，在触发窗内强制呼吸，触发窗之外自主呼吸不管它。但是MAQUET呼吸机的触发窗之外是有支持模式的，假如PS的压力和SIMV强制的压力设置是一样的话，那触发窗之外的呼吸岂不是和触发窗内的一样了呢？我是这样理解的哦，首先触发窗内的机控呼吸是有吸气时间的限制的，而触发窗外的自主呼吸的吸气时间由你自己决定。 4.SIMV（容量控制）+PSV 其参数调节页面如下：
参考刚才对SIMV（压力控制）+PSV模式的分析，这个也很好理解，就是VCV+PSV的组合。 5.PS/CPAP模式 其参数调节页面如下：
压力支持模式主要是由患者决定呼吸频率，呼吸机给的压力支持，患者自主触发送气，呼吸频率、吸气时间和潮气量由患者自主控制。其呼吸周期图如下：
最右面的后备通气模式是啥意思呢？就是一旦窒息，呼吸机按照设置的方式送气，这是啥模式，压控呀~~ 下面的观点参考了孙丹雄老师的观点，里面也加了很多我们科室的应用习惯的描述，向他表示感谢 OK~~我们捋了一下各种通气模式下的参数，那参数怎么设置呢？很多参考书都有一句很经典的废话，根据病情~~没毛病，但是和没说一样，下面整理下常见的设置方式，我得知道大概怎么设置才能对着波形和患者病情啊血气啊调整吧...... 潮气量（VT）的设定：如果你拿不准，就选择6ml/Kg，真的很6,我们科室的老师对一些AECOPD的患者潮气量还会比这还小，具体的后面陆续也有病例的文章讲这个。范围是5-12ml/Kg，一般8-10ml/Kg，还有这个Kg体重是患者的标准体重，用身高算出来的那个，不是他真正多少斤哦，反正我理解多少标准体重的人肺就那么大，多出来的也就只是肉，嘿嘿。COPD一般6~8ml/Kg。潮气量越大，气道压力越大，设置潮气量时，注意气道压力不要超过30cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。 呼吸频率（R）的设定：成人通常设定为12~20 次/分。对于限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。呼气时间一般是吸气时间的1.5~2倍。吸气时间：一般0.8~1.2S 。吸/呼比（I: E），一般1：1.5到1：2。有些重度的ARDS、重度支气管哮喘患者，通常会采用反比例通气，即（I: E），一般1.5：1到2：1。其作用是由于吸气时间延长，保持较高的平均气道压，增加功能的产气，防止肺泡萎缩，有利于改善氧结合。 流速调节：成人常用的流速设置一般在40-60L/min 之间，测呼吸力学的时候朝阳医院的设置成30，这样好换算，后面也有文章会讲，理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。 触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-2cmH2O，压力触发水平一般设定在基线压力下-2cmH2O， 流速触发常为2-5L/min。触发灵敏度的绝对值太大，病人呼吸费力，太小的话轻轻就触发呼吸机送气，误触发的风险提高，增加人机对抗。假如流速触发为0.1L/min，那么，护士的屁股不小心碰到呼吸机管路，管路里面的空气流动，产生气流，呼吸机探测到这股气流，马上送气，病人就觉得呼吸频率太快，很烦！ 吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，比如心肺复苏时、吸痰时、进行气管镜检查时等。尽量降低氧浓度至50%以下。氧中毒：即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。氧浓度越高，肺损伤越重。但目前尚无氧浓度≤50%引起肺损伤的证据，即氧浓度≤50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%。我们都知道FiO2=（21+4*氧流量）/100,那呼吸机设置的时候，尤其是对AECOPD的患者需要控制氧浓度，我们鼻导管是1-2L/min，如果鼻导管是1L/min,FiO2是25%,2L/min时是29%。吸入纯氧一般6个小时就会对机体造成不可逆损伤，吸入60%以上浓度的氧12小时造成损伤，吸入50%以上浓度的氧24小时造成损伤。因此在保障氧合的前提下降低吸氧浓度病人是获利的。 呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP（呼气末正压） 的作用是呼气末使萎陷的肺泡复张，增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷。初始设置为4cmH2O，根据病情调节。一般常规给予3~5cmH2O，ARDS患者可通过滴定给予高peep，很少有必要>15 cmH2O。AECOPD患者适当给予低peep，对抗内源性peep。 压力（Pressure Support，PS，Psp）调节：初始值一般：10cmH2O，病人有肺大泡则初始值谨慎一点：8cmH2O。一般8-12cmH2O，尽量不超过20cmH2O，特别是有肺大泡的患者。气道压力最高应低于30 ~ 35 cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤。一般要求气道压在25cmH2O以下。 以上都是大的重要的参数的设置原则，下面一些设置的细节属于呼吸参数的精细调节，有助于改善患者是人机同步性和舒适性： 1. 吸气触发：压力触发-0.5-3cmH2O 流量触发-0.5-5L/min 通常都设置为2 2. 吸气时间、吸呼比：一般Ti（吸气时间）0.8-1.2s 1:E 1:1.5-1：3 举个例子，呼吸机无法控制患者的呼气时间，Te（呼气时间）由患者决定，呼吸越快则Te越短，比如RR为20次/分，1：E为1：1，则Ti为1.5s，如果RR增加至30次/分，此时Ti仍为1.5s,则Te为0.5s，1：E为3：1，此时患者呼吸不完全会产生内源性peep。 3. 压力上升时间：在压力控制模式下，0.05s-0.3s 4. 吸气峰流速：容控模式下，一般40L/min-100L/min 在压力时间曲线上此时如果有明显的凹陷或者勺状，说明患者呼吸用力程度增加，吸气峰流速设置过小了，没有找到图，我自己画了一个，如下：
5. 呼气切换：这个在PSV模式上，ETS（呼气触发灵敏度）一般是25%，意思就是吸气流速降低到预设水平的25%由吸气切换为呼气。这个和MAQUET呼吸机上的 insp.cycle off功能原理类似。 最后说了这么多，如何选择通气模式：因为大部分呼吸机没有单纯的控制通气了，所以CV、IPPV模式就没有说。针对无自主呼吸时选A/C、IMV模式，有一定自主呼吸的选A/C、SIMV、BIPAP模式，而自主呼吸弱时，A/C稍强于Simv；自主呼吸稍强时，选PSV、CPAP、SPONT、S模式。 其实这里面的东西比较琐碎，写成这样耗费了好多精力，参考了大量的讲课文件视频文章，感谢每一位老师们的总结，最好的办法可能就是对着自己家的呼吸机开机，用模肺一个模式一个模式的多试一试。 最后以一句老师常说的一句话结束这篇文章，呼吸支持治疗的目的是为原发病的治疗赢得时间，本身并不治疗疾病；没有支持不了的呼吸衰竭，只有治不了的原发病。 文末再次感谢科室于闯、许佳老师的补充指正修改，感谢文中引用的讲课老师的观点、资料~~欢迎小伙伴的指正修改和批评~~~ 下一篇文章会用模肺模拟正常及异常呼吸机的波形，调节呼吸机参数和模式、解决气道高压报警、改善人机不同步，不看波形都是耍流氓，所以还是要掌握呀。中间会穿插很多小知识点，比如呼吸力学、呼吸生理的东西，也只能穿插的讲进去，因为东西很琐碎，木有办法，等我继续写~~ |
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