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随着呼吸机的广泛应用，机械通气已经成为了当今最常见的医疗技术之一，今天我们就来聊一聊机械通气中常见的基本模式。 辅助/控制通气（A/CV或A/C） 分为容积辅助/控制通气（V-A/C）和压力辅助/控制通气（P-A/C）。当自主呼吸较强时为辅助通气；自主呼吸较弱时为控制通气。呼吸机按预设VT、Ti和背景RR送气为控制通气；若由自主呼吸触发，按预设VT、Ti送气，实际RR随自主呼吸变化为辅助通气。 通气量和呼吸方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。 适用于：中枢或外周驱动能力很差者、心肺功能储备较差者（躁动的ARDS、休克、急性肺水肿-能提供最大的呼吸支持以减少氧耗）、需要过度通气者（闭合性颅脑损伤） （1）触发：无自主呼吸时，定时触发（吸气相根据预置的呼吸频率开始送气）有自主呼吸时，由自主呼吸触发（压力或者流量触发，当气道压力较PEEP下降1-2cmH2O或者呼气流量较吸气管路流量下降1-3L/min，认为患者开始吸气，呼吸机开始送气） （2）吸气维持：按设置的Ti送气(0.8-1.4S)，若流速设置相对患者吸气力量过小会出现气道压力下降出现压力波形双峰。 （3）吸呼转换： a.直接设置潮气量： b.容积转换：达到预设潮气量转换为呼气； c.时间转换：设置屏气时间（Ttot=Ti+Te，Ti=吸气时间+屏气时间，I:E=Ti/Te。故当屏气时间过长时，必然导致反比通气。）。 d.间接设置潮气量：流量限制（流量的大小和时间恒定）、时间转换，是目前最常用的定容型模式。也有可能送气阶段直接达到高压报警，立刻转为呼气。 （4）呼气：呼气相为自主过程，靠胸廓及肺的弹性回缩力，气道压力下降到PEEP水平。 预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力、吸气时间等有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。 （1） 触发：同上，根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始 （2） 吸气维持：按设置的压力上升时间（50%）提升到设置的压力水平（12-15cmH2O）并维持到设置的Ti（0.8-1.2s）转为呼气。压力恒定，先提供一高速气流提升压力再降低变化维持压力。 （3） 吸呼转换：一种是压力限制，压力转换，即呼吸机送气通气压力达到预设值就转换为呼气。一种是压力限制，时间转换（多用），即呼吸机送气，达到预设通气压力后，吸气继续维持，直至达到预设吸气时间后转换为呼气。三是达到气道压力报警上限，当病人出现咳嗽或其他原因引起气道高压报警时，吸气结束，转为呼气。 （4） 呼气期：气道压力下降至PEEP水平。 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV） SIMV分为定容型和定压型。IMV同步化，呼吸机设定一定的触发窗，一般为呼吸周期时间的后25%。在这段时间内，自主吸气动作可触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一呼吸周期开始时，呼吸机按IMV的设置要求自动送气。 每个SIMV周期包括两个部分： （1） SIMV窗口：指令通气或同步通气，一般为呼吸机设定呼吸周期（设置的背景频率决定）的后25%（可调）。在这段时间内，自主呼吸动作可以触发呼吸机送气，若无自主呼吸，在下一周期开始前，呼吸机按IMV的设置要求自动送气（具体流程见A/C模式）。（一个触发窗内第一次送气是容控，再有触发就都是压控） （2） 自主呼吸窗口：患者触发产生压力支持通气（具体见PSV模式）。 特点： 支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用： 具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。 压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV） 一种部分通气支持方式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持气道压力和决定吸呼转换，在吸气过程中给予一定的压力辅助，表现为压力限制，流量转换。潮气量的大小由患者因素和呼吸机设置压力的大小共同决定。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者，在此模式下，病人吸气时所做的功由呼吸机和病人共同承担，所以对病人的呼吸肌有一定的锻炼作用。（无自主呼吸的病人不能触发呼吸机送气） 特点： 压力恒定、潮气量不定、患者决定RR。 应用： 有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。（对呼气阻力较高的患者（如COPD）, 应将呼气触发灵敏度设置较高, 以确保有充分的呼气时间）。 （1) 触发：自主呼吸触发（流量或者压力触发）。 （2） 吸气维持：呼吸机送气维持患者气道压在预设水平,患者决定呼吸频率及吸气时间，压力支持通气在病人吸气的过程中，给予部分支持。 （3） 吸呼转换：流量转换，转换流量可以设置为固定值，一般为2～6L/min，或设置为峰流速的一定比例，一般为25%（设置的呼气触发灵敏度），当吸气流速下降到预置水平以下时，转换为呼气，或达到压力上限报警转换为呼气。 （4）呼气：气道压力下降至PEEP水平。 PSV的缺点： （1) 有一定的适用范围：必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸微弱者不适用。呼吸肌极度疲劳者不适用。 （2） 有一定的个体差异：不同的呼吸机性能不同，同样的压力支持强度达到的效果不同。 （3） 监测有一定的范围：不能对呼吸力学精确监测，必须换成A/C模式，或加用特殊的监测装置。 （4） 对漏气的敏感性高。 （5）对压力的不适当变化敏感。 持续气道内正压（CPAP） 呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定压力，整个通气过程由自主呼吸完成。完全由自主呼吸提供的称为CPAP，有呼吸机作为辅助或指令作用的称为PEEP。 指令分钟通气（mandatory minute ventilation，MMV） 呼吸机通过改变自身每分通气量使患者的实际每分通气量达预设值，有改变潮气量和改变呼吸频率两种基本方式，当实际通气量低于预设值，呼吸机增加通气辅助，直至达预设值，当无自主呼吸时，呼吸机按预设通气量通气。保证最低通气量，可用于自主呼吸不稳定的病人或脱机（感应通气量或呼吸频率实现）。 其他模式 用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者. 潮气量增加0.5～1.5倍，用于扩张陷闭的肺泡，用于容量型通气模式。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。 吸气延长技术，是将符合呼吸生理的吸呼气时间比“强制性”缩短（吸呼比≥1），以达到进一步改善氧合，避免肺过度充气的通气方式，主要用于ARDS患者顽固性低氧血症的治疗。IRV可暂时改善氧合，但由于副作用较大，应尽量避免“较长时间应用”或较长时间出现。（若吸气时间延长过度，就会导致呼气时间明显缩短和呼气不足，以及PEEPi形成。采用反比通气需要抑制较强的自主呼吸） 先预设潮气量和最高压力上限，呼吸机用PCV，用尽量小的压力获得预设潮气量。 基本工作原理： 在5cmH2O水平进行第一次呼吸，自动测定胸肺顺应性，并计算获得预设潮气量的通气压力。其后3次呼吸，呼吸机按预设压力的75%送气，如低于预设潮气量，则通气压以3cmH2O为单位上升。实际通气压力在PEEP和最高压力上限之间变化。其实质是压力控制通气的人工调节，由微电脑处理。有漏气补偿 不是独立的通气模式，是完善常规通气模式的一种方法。其特点是在一定范围内自动调节吸气流量，且这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。可加用于各种定容型通气模式。 压力支持容量保证通气，首先预设潮气量和最高压力上限，采用PSV模式，由微电脑自动测定胸肺顺应性和气道阻力，自动调整支持压力水平，以保证潮气量的相对稳定，调节方式与PRVCV相同，用于有一定自主呼吸的患者。随着自主呼吸能力的增强，支持压力自动降低，直到变成自主呼吸；当呼吸能力减弱（呼吸暂停＞20s），自动转换成PRVCV。 自主性通气模式，其特点是完全模拟自主呼吸，选择膈肌电活动（electrical activity of the diaphragm，Edi）作为调节呼吸机通气的信号，理论上完全符合呼吸生理特点。 来源：华西RT |
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