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第五节控制通气与自主通气 控制通气与自主通气的区别不在于患者有没有自主呼吸，而在于本次通气的吸气时间是由机器设定的，还是由患者自行决定的。在一个病例中，所有的控制通气吸气时间都是一样的——呼吸机设定的吸气时间，所有的自主通气吸气时间都可能不一样——由患者自行决定吸气时间长短。如下图所示。 这是用模肺模拟出的自主通气，每一次的吸气时间都不是相同的。  控制通气模式下，所有呼吸的吸气时间都是一样的，为吸气时间设置的1.6秒。  控制通气又分为以潮气量为目标的容量控制通气（定容通气）和以压力为目标的压力控制通气（定压通气，需要设定支持压力PSV的自主通气模式也是定压通气）。 压力控制通气设定吸气时间的方式为直接设定吸气时间长短或者直接设定吸呼比，通气过程中压力固定，但潮气量会随着阻力的升高和降低变化。如下图所示。  容量控制通气在通气中潮气量固定，但压力不固定，会随着阻力的升高和降低发生变化。如下图所示。  容量控制通气与压力控制通气在疗效上没有区别，但容量控制通气对于初学者来说不够友好，因为其设定吸气时间的方式相对较为抽象，通过设定流速和吸气暂停间接设定吸气时间。这个内容将在下一章节讲解。 第六节 五种基本机械通气模式 压力控制通气、容量控制通气、自主通气的不同组合形成了五种基本的通气模式。包括容量控制通气模式、压力控制通气模式、容量控制通气+自主通气模式、压力控制通气+自主通气模式、自主通气模式。 容量控制通气模式（V-A/C）：每一次的呼吸潮气量、吸气时间都是固定的。其需要设定的主要参数有：潮气量（Vt）、吸气时间或流速（flow）、吸气暂停（plat time）、呼吸频率（F）。如下图所示  容量控制通气模式的吸气时间由两部分组成：1、从0到设定潮气量的时间；2、到达设定潮气量后的屏气（也叫吸气暂停、吸气保持、平台时间）时间。 不同的呼吸机容量控制通气模式下吸气时间设定有所不同，但其遵循下面的公式：吸气时间（等同于吸呼比）=潮气量/流速+平台时间。容控模式下呼吸机设置吸气时间一定只能包括吸气时间、流速、平台时间三个参数中的任意两个，不能只设定一个，也不能同时设定三个。大多数呼吸机是设定流速和平台时间，少部分呼吸机是设定吸气时间（吸呼比）和平台时间。这台迈瑞SV800呼吸机则是设定的是吸气时间和流速，不能设定平台时间。 在设定流速或吸气时间时，操作界面会提示当前流速对应的吸呼比，如下图这台呼吸机。  容量控制通气模式不同的吸气时间设定方式使得容控模式变得很不友好，成了学习过程中的难点，尤其是流速设定的范围。其实容控模式下的流速设定就是设定吸呼比和平台时间，将流速调整到你想要的吸呼比和平台时间即可。 压力控制通气模式(P-A/C)：每一次呼吸的气道压、吸气时间都是固定的。其需要设定的主要参数有：控制压力（PC）、吸气时间（Ti）、呼吸频率。如下图所示：  P-A/C模式的吸气时间设定较V-A/C模式吸气时间设定简单很多，直接设定时间长短，呼吸机会提示当前吸气时间设定对应的吸呼比。P-A/C模式不需要设定吸气暂停时间，也不需要通过流速设定间接设定吸气时间。 自主通气模式（CPAP/PSV）：自主通气模式是以压力为目标的定压通气方式，不是以潮气量为目标。当患者开始吸气时，呼吸机给予患者设定压力的支持。当患者吸气停止时，呼吸机停止送气。因此自主通气模式需要设定的参数只有支持压力（PSV）。如下图所示。  容量控制通气+自主通气模式(V-SIMV)：部分通气以潮气量为目标送气，吸气时间固定；部分通气以支持压力为目标送气，没有吸气时间限定。需要设定的参数有：潮气量、吸气时间（流速）、吸气暂停、呼吸频率、支持压力。其中吸气时间设定同容量控制通气模式，需要设定吸气暂停时间，不同的呼吸机设定方式也不同。如下图所示。  其中吸气时间设定同容量控制通气模式，需要设定吸气暂停时间，不同的呼吸机设定方式也不同。这台呼吸机V-SIMV模式吸气暂停是在扩展菜单中。 压力控制通气+自主通气模式（P-SIMV）：部分通气以控制压力为目标送气，吸气时间固定；部分通气以支持压力为目标送气，吸气时间不固定。其需要设定的参数有：控制压力、吸气时间、呼吸频率、支持压力。如下图所示：  当患者没有自主呼吸时，无论选择控制通气模式，还是选择控制通气+自主通气模式，在相同的潮气量、控制压力、吸气时间设定前提下，两种模式呼吸波形是完全一样的。 五种模式都需要设定的参数是呼气末正压（PEEP）和氧浓度（FiO2）。呼气末正压可以理解为呼吸机的基线水平压力，也就是呼气时的压力高低。 不同的呼吸机上同一个模式其名称不同。如下表所示。
上表中的重点在于控制通气与自主通气的不同组合方式的规律，而不在于不同呼吸机上的英文缩写。一般来说，“压力”用P表示，“容量”用V表示，“机械通气”这个名词用MV表示，“控制通气”用C表示，“辅助通气”用A表示，“双”水平用Bi或BI表示，“持续”用C表示，“同步”用S表示，“自主”和“支持”用S表示，无创呼吸机上的T代表触发方式是时间切换。同一个字母在不同的模式、不同的呼吸机上意义不同，因此学习呼吸模式要从原理上去理解，死记硬背每个英文单词和字母会造成非常严重的混淆。 近年来的有创呼吸机绝大多数都包含这五种基本通气模式。五种基本通气模式相对于其他模式，疗效不会更好，也不会更差。其足以应对几乎所有的机械通气临床问题。 附： 辅助通气：患者的自主呼吸可以触发呼吸机没有吸气时间限定的自主通气，也同样可以触发有吸气时间限定的控制通气。这种由自主呼吸触发的有吸气时间限定的通气叫“辅助通气”，如下图所示。  在控制通气模式下，每一次呼吸的吸气时间都是相等的，为1.15秒。但观察压力时间曲线，有些呼吸吸气前有个小的凹陷，如图中标示，其代表患者自主呼吸造成了气道内压力微小的变化，这些微小的变化被呼吸机感知，随后给予一次有吸气时间限定的通气。 目前绝大多数呼吸机都有辅助通气功能，却没有单纯的辅助通气模式，辅助通气均包含在控制通气模式中。A/C模式中的“A”就是辅助通气的意思。 |
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