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摘要 现代心血管医学中很少有问题像白大衣高血压(WCH）间的关系那样有争议，即诊室血压升高而诊室外血压（动态血压或家庭血压）正常的常见情况。虽然早期研究表明，与正常血压状态相比， WCH 患者发生心血管事件的风险没有增加，但最近的研究改变了这结论，表明心血管风险增加代表了这种高血压表型的一个特征。本文将综述与WCH相关的问题，即WCH的定义、病理生理背景、临床改变和预后意义。这将通过考虑过去几十年中发布的可用证据来实现，特别是在PAMELA(Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni)中收集的数据，这是个采用横截面和纵向设计的研究项目，多年来提供了一系列关于WCH的新临床信息。文章的最后部分将讨论上述证据的治疗意义，以及与WCH相关的些有争议或尚未确定的问题，其调查将是未来研究的一个重要目标。 名词解释 White-Coat Hypertension ( WH )：白大衣高血压，是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升。 High-density lipoproteins ( HDL )：高密度脂蛋白，由肝脏和肠道生产的一类脂蛋白，由磷脂和1-2种载脂蛋白组成，它能将血管壁上的胆固醇输送到肝脏并清除掉，从而防止动脉粥样硬化。 Impaired fasting glucose ( IFG )：空腹血糖受损，是指服糖后2小时血糖正常＜7.8mmol/L(<140mg/dl)；而空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病水平，即≥6.1mmol/L(≥110mg/dl）但＜7.0mmol/L (<126mg/ dl )。它也是从正常过渡到糖尿病的个过渡阶段，患者如果注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常，否则可能发展成为糖尿病。 Metabolic syndrome ( MS )：代谢综合征，是在遗传、免疫和环境因素的共同作用下发生的以胰岛素抵抗为发病基础，肥胖为始动因素，蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症。 Body Mass Index ( BMI )：体重指数，是用体重千克数除以身高米数的平方得出的数字，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 Hazard ratios ( HRs )：风险比，指暴露组的风险函数与非暴露的风险函数之比，通常由生存分析的Cox回归模型求得。 Blood pressure ( BP )：血压 Sustained hypertensive ( SH )：持续高血压 Systolic blood pressure ( SBP )：收缩压 前言 白大衣高血压(WCH）是一种诊室血压升高，而诊室外血压（门诊或家庭血压）正常的情况。经过近40年的鉴定，WCH已成为大量研究的对象，但对其临床意义也有不同的看法。几年来，普遍的观点是，与血压正常相比， WCH没有更大的心血管结局风险，因此其识别不需要任何进一步的诊断或治疗措施。然而，在过去20年中，这一地位已被研究削弱，研究几乎总是表明，WCH与不利的代谢风险因素组合、更频繁的无症状器官损伤以及未来发展为高心血管风险状况和心血管疾病和致命事件的更大风险有关。这导致了WCH在临床上并非无害的结论，这一立场现在已被主要高血压指南所认同。 本文将综述通过各种方法记录的WCH预后不如正常血压的临床数据。虽然还将适当提及其他关键贡献，但重点将放在PAMELA(Pressioni Arteriose Monitorate Loro Associazioni)横断面和前瞻性研究的意大利人口样本中获得的结果，因为尽管这项研究远小于基于不同队列数据集的研究，其设计和测量变量允许适当处理 WCH 的几个重要方面。 本文还将讨论正在接受抗高血压药物治疗的患者的诊室血压升高而非诊室外血压升高的数据。 主体内容 WCH患病率 WCH是一种常见情况。在PAMELA研究中，诊室血压升高和诊室外血压正常的个体约占普通人群的15%，高血压患者的30%-40%，当通过诊室血压升高与24小时血压对比或家庭血压正常进行诊断时，没有实质性差异。 WCH的高发病率强调了旨在阐明其病理生理学方面、临床意义和治疗需求的研究对心血管预防的重要性。 代谢异常危险因素 如图1所示，与血压正常组相比，WCH受试者者（诊室收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱，24小时血压<125/79毫米汞柱或家庭血压＜132/82毫米汞柱）的血糖、血清胆固醇和血清甘油三酯值低于持续高血压（诊室和诊室外血压升高）的受试者，但高于血压正常的受试者（即诊室和诊室外血压正常的受试者）。体重指数增加、空腹血糖受损、2型糖尿病、代谢综合征和高胆固醇血症等疾病的患病率也是如此，而HDL（高密度脂蛋白）血清胆固醇从正常血压到WCH和持续高血压逐渐降低。
图1：PAMELA人群中正常血压(N)、白大衣高血压(WCH）和持续高血压（SH）受试者的代谢变量，即约2100名受试者的样本，代表米兰东北郊区蒙扎镇的公民身份，年龄（25-74岁）、性别和社会经济地位。 图中数据显示了患者BMl、总胆固醇、HDL胆固醇、尿酸、代谢综合征、葡萄糖、糖尿病、空腹血糖受损等基本情况，由图可知，与血压正常组相比，WCH受试者的血糖、血清胆固醇和血清甘油三酯值低于持续高血压的受试者，但高于血压正常的受试者。体重指数增加、空腹血糖受损2型糖尿病、代谢综合征和高胆固醇血症等疾病的患病率也表现出相同的升高趋势，而 HDL 血清胆固醇降低。 3200名受试者的参与率为64%。通过诊室、24小时和家庭BP正态性确定N状态。WCH由诊室 BP 升高（收缩压day≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱），24小时或家庭血压正常（分别＜125/79毫米汞柱或＜132/82毫米汞柱）诊断。通过所有3个BP值的升高来诊断SH*P<0.05，组间有统计学意义。BMI表示体重指数；Chol，胆固醇；DM，糖尿病；HDL，高密度脂蛋白；IFG ，空腹血糖受损；MS，代谢综合征。 亚临床器官损伤 由于亚临床器官损伤与显性心血管结局风险的增加密切相关，因此它还预计会对未来发生心血管事件的风险产生不利影响，显著提高整体风险，使其高于经典的基于风险因素的方法（不包括无症状器官损伤测量）计算的水平。 进展为高心血管风险状况 PAMELA研究的一个独特优势是，大约10年后再次看到参与初始调查的受试者，这使得在长时间间隔后也可以收集相同的变量。如图2（顶部）所示，与最初血压正常组相比，10年后，WCH受试者表现出更高的新发持续性高血压发病率，即诊室外血压高于正常水平。他们还表现出新发的空腹血糖受损状态、显性糖尿病和（在最初左室质量指数正常的受试者中）超声心动图左室肥厚的发病率更高。
图2：首次调查后10年，PAMELA人群样本中新发持续性高血压（SH)、新发超声心动图左室肥厚(LVH)、新发糖尿病（DM）和新发空腹血糖受损（IFG）状态的发病率（顶部）和调整风险（底部）增加。 由图可知，与最初血压正常组相比，10年后，WCH受试者表现出更高的新发持续性高血压发病率，即诊室外血压也高于正常水平，还表现出新发空腹血糖受损状态、显性糖尿病和超声心动图左室肥厚的发病率更高。来自正常血压(N)、白大衣高血压(WCH）的数据，仅限于来自SH受试者的新LVH、DM和FG。根据体表面积，左室质量指数女性＞99g/m²，男性＞114g/m²，确定了新的左室肥厚：IFG通过血糖测定确定2100毫克／分升，由血糖引起的糖尿病≥126毫克／分升或通过增加诊室外血压升高进行抗糖尿病药物治疗和SH。风险和P指年龄和性别调整后的数据。Adj OR 表示调整后的优势比；OR ，优势比。 心血管结局 如图3所示，PAMELA研究量化了随访大约16年的心血管和全因死亡率的风险，并且数据被进一步调整为其他潜在的心血管变量，包括抗高血压治疗。这一结论与最近对大量未经治疗的受试者在确诊WCH后随访多年的完全调整风险进行的荟萃分析一致。 在临床实践中，本研究向医生提供的第一个重要信息，这些医生必须决定随着时间的推移如何密切跟踪这些患者，以及是否需要对风险因素进行治疗以及治疗的强度，也就是说，这些决定取决于对总心血管风险的正确估计。
图3：PAMELA研究中血压正常（NT)、白大衣高血压(WCH）和持续性高血压(SH）受试者的心血管(CV；左上角）和总死亡率（左下角）的累积发病率（卡普兰﹣迈耶曲线）。 由图可知，在PAMELA研究中，随访大约16年的心血管和全因死亡率的风险量化数据显示，受试者在确诊WCH后心血管和全因死亡率的风险显著增加。在左图中，数字表示绝对和致命事件百分比。右图显示了相应的危险比(HR)，以NT为参考。HR（和95％置信区间）数据未经调整，根据年龄和性别进行调整，并进一步调整代谢变量、吸烟、既往心血管事件、抗高血压治疗等（完整）。n指随访期间显示事件的数量和百分比。 心血管结局、诊室外和诊室血压 首先，尽管定义正常，但WCH患者的动态血压和家庭血压高于血压正常对照组。如图4上图所示，在PAMELA研究中，WCH组和正常血压组之间的收缩压差为7.1 mmHg (119.4对112.3 mmHg )，24小时血压值为16.7 mmHg (127.2对110.5 mmHg )，舒张压的相应差异为4.5和9.4 mmHg 。 例如，在PAMELA队列中，24小时10毫米汞柱的增加或家庭收缩压高于120至130毫米汞柱左右的值对心血管死亡率有不利影响。此外，与正常血压相比，WCH更容易伴有夜间高血压（定义为夜间平均血压值高于夜间血压正常值），在这种情况下，年龄和性别调整后的患病率约为整个WCH组的三分之一（图4，左下角）。这也与临床相关，因为一些研究发现夜间血压比白天血压具有更大的不良预后意义。最后，PAMELA数据表明，在WCH中，24小时收缩压变化低于持续高血压受试者，但高于血压正常对照组（图4，右下角）。
图4：PAMELA人群中正常血压(N）和白大衣高血压(WCH）受试者的24小时和家庭收缩压(S）和舒张压(D）血压（BP）值。 如图所示，对于24小时和家庭血压WCH组显著高于正常血压组。与正常血压相比，WCH更容易伴有夜间高血压，年龄和性别调整后的患病率约为整个WCH组的三分之一，夜间血压比白天血压具有更大的不良预后意义；在WCH中，24小时收缩压低于持续高血压受试者，但高于血压正常对照组。左下角，N组和WCH组夜间高血压患病率(%)。右下角，PAMELA研究中N、WCH和持续高血压(SH）的SBP变异性。P是指根据年龄和性别调整的数据。二十四小时血压变异性计算为通过傅立叶分析确定的振荡变异成分（昼夜和餐前）消除后幸存的变异值，称为残差或不稳定变异性。 在WCH中，心血管风险可能会受到这种情况下血压模式的诊室内和诊室外成分的不利调节。 心血管风险的亚组异质性 综合多个队列的数据，国际动态血压与心血管结局数据库(IDACO）报告称，如果受试者年龄大、心血管风险高或诊室血压升高仅限于收缩值，WCH与心血管风险增加相关。相比之下，在年轻患者中，心血管风险与血压正常对照组无显著差异。这意味着根据不同的人口统计学和临床背景，WCH在不同组中可能具有不同的预后意义。 WCH患者的风险差异 在WCH受试者中，全因死亡率和心血管死亡率的危险比也显著高于血压正常受试者，这是因为数据不仅调整了人口统计学因素，还调整了可能导致死亡风险的血压以外的临床变量，如血脂、血糖、心血管事件史、抗高血压治疗。 这些数据表明，WCH不是一种是或否的情况，而是一种心血管风险由其血压模式的两个组成部分定量调节的情况。 上述描述为门诊和非门诊血压测量确定WCH病情的患者提供了诊断指导。 ①应仔细收集患者病史，仔细测量代谢危险因素。 ②应在不同器官中寻找亚临床损伤，因为心血管风险已被证明与受影响器官的数量平行增加，甚至与同一器官内损伤的不同测量值平行增加，例如肾脏、微量白蛋白尿和肾小球滤过率降低。 ③诊室和诊室外BP的测量应准确，并多次测量。 ④信息应扩展到家庭和动态血压值，而不是像目前临床实践中那样局限于一种外出血压。鉴于夜间血压的预后重要性及其在WCH中的频繁异常，尤其应通过一系列测量来收集夜间血压测量值，这些测量值可以提供夜间血压值的高质量信息。 治疗 在ELSA（欧洲拉西地平对动脉粥样硬化的研究）中，抗高血压药物治疗对WCH的血压影响得到了满意的解决，在该研究中，大约2200名高血压患者每隔6个月和12个月测量一次诊室和动态血压，给予钙通道阻滞剂或β-阻滞剂（如有必要，加上利尿剂）4年，分别地如图5所示，在WCH和持续高血压患者中，治疗几乎同样有效且一致地降低了血压。T 然而，24小时血压的情况并非如此，在持续高血压的整个研究期间，血压有效下降，而从WCH治疗的第一年到最后一年，血压有小幅度上升的趋势（图5，左下图），当分别分析两种不同治疗策略的数据时，这种影响是相似的。这可能可以通过一种现象来解释，例如基线24小时血压值较低的受试者回归到平均值。相反，通过观察到基线和治疗诊室或24小时血压之间的关系在WCH和持续高血压的2个血压值的整个范围内重叠，不太可能解释抗高血压药物无法降低WCH的动态血压（图5，右图）。
图5：使用抗高血压药物治疗4年的ELSA试验（欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究）高血压患者的诊室和24小时收缩压(SBP）降低。 由图可知，在ELSA中，抗高血压药物治疗对 WCH 的血压影响得到解决，在WCH和持续高血压患者中，治疗几乎同样有效且一致地降低血压。在整个研究期间持续高血压的患者血压有效下降，而WCH治疗的血压有小幅度上升的趋势。在初始滴定阶段以较窄的间隔测量收缩压，然后以6个月的间隔测量收缩压。灰色直方图指持续高血压患者，白色直方图指白大衣高血压(WCH)。右侧面板显示了治疗引起的诊室或24小时SBP降低与相应基线值之间的关系。白点表示WCH患者，灰点表示持续性高血压(SH）患者。组间的统计显著性由以下符号表示：＊与对照组相比， P <0.05，△ P <0.01，和＋ P <0.0001。WCH表示白大衣高血压。 此外，在对治疗患者的研究中，WUCH识别基于一组诊室和诊室外血压值，通常在早期治疗阶段。这也是一个主要局限性，因为在ELSA试验中，对4年抗高血压治疗期间每年获得的诊室和动态血压测量的分析表明，WUCH表现出不一致的情况，即从1年到次年，大多数接受治疗的患者从WUCH转移到其他情况，例如控制诊室内和诊室外的血压，缺乏对诊室内和诊室外血压的控制，甚至是一种可以被视为与WUCH相反的表型，即通过治疗或其他方式控制诊室内而不是诊室外血压（图6)。在ELSA数据分析中，只有4.5％的WUCH患者在试验的4年中表现出相同的情况（图6）。
图6：在第一组诊室和动态血压(BP）测量中，白大衣未控制高血压（ WUCH ）患者的百分比，这些患者≥1年后，保持相同的状态（白色）或成为未控制的高血压（无诊室和24小时血压控制，深灰色）、掩蔽的高血压（无24小时血压对照，黑色）或对照高血压（诊室和24小时血压控制，浅灰色）。 圆圈下方的直方图显示了在治疗期间检测到WUCH的频率，即进行1次、2次、3次或全部4次血压测量（每年一次）。由图可知，ELSA试验中，对4年抗高血压治疗期间每年获得的诊室和动态血压测量的分析表明，WUCH表现出不一致的情况，只有4.5％的WUCH患者在试验的4年中表现出相同的情况。 WCH是一个合适的术语吗？ 已有证据表明，与与正常血压相比，WCH伴随着外周交感神经流量的增加，与持续性高血压没有显著差异。这具有预后意义，因为交感神经过度兴奋会增强器官损伤，并增加许多疾病的死亡率。 讨论 未满足的需求和结论 试验必须考虑到，在WCH中，心血管结局的总发生率是有限的，这意味着需要大量患者和长期随访。 提高WCH观测研究的质量也很重要，这些研究几乎总是基于一组诊室和诊室外BP测量来识别WCH，然后将结果用于观察WCH多年来预测事件的能力。 关于WCH的其他重要研究将是： ①比较WCH和掩蔽高血压与心血管结局的关系，后者被认为具有更大的风险，因此需要根据不确定的证据进行治疗； ②更好地定义诊室血压在WCH中的不利预后作用所涉及的因素； ③通过长期观察性研究或基于器官损伤的试验，研究WCH在年轻患者、高血压早期或无症状器官损伤尚未发生时的临床意义。 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104. doi: 10.1093/ eurheartj/ehy339 2. 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