【原】男性不育的“杀手”，精索静脉曲张的表现及治疗

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精索静脉曲张患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。

主要症状有立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。

静脉曲张程度与症状可不一致，查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。

辅 助 检 查

01

影像学检查

（1）超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于2mm可以考虑亚临床型精索静脉曲张。

（2）红外线阴囊测温法（可选择）：多个文献报道，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。

（3）精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。

造影结果可以分为三级：

• 轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；

• 中度：造影剂逆流至腰椎4-5水平；

• 重度：造影剂逆流至阴囊内。

02

实验室检查

（1）精液分析：对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。

（2）精子抗体检测：对于精索静脉曲张的不育患者建议行血清或者精液精子抗体检测。

03

睾丸体积测量

在精索静脉曲张的检查中为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。

测量睾丸大小有很多方法，包括视觉比较尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。B超是测量睾丸大小较为准确的方法。

治 疗

精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗。

保守治疗

无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。

轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（12年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。

药物治疗

1.复合肉碱一般是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱，两者是人体的产生的物质，主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。

2.氯米芬氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结核下丘脑、垂体部位的雌激素受体，以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态。

3.中药治疗，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。

外科治疗

症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的者，应进行手术治疗。

1.手术适应证

（1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。

（2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。

（3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。

（4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。

（5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。

2.手术禁忌证

精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。

3.手术方式

（1）开放手术：经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。

（2）腹腔镜手术：腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。

（3）显微镜下手术：显微外科手术术后复发率低（08%-4%）并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉保留动脉、淋巴管及神经。

（4）精索静脉介入栓塞术：介入性手术具有痛苦小，避免相应并发症等特点，但是受制于费用及操作技术，该技术在我国仍未广泛开展。

作者介绍

朱广远

徐州市中心医院

泌尿外科 主治医师

简介：中共党员，毕业于徐州医科大学，擅长泌尿生殖系统相关疾病的诊断及治疗。2018年于重庆西南医院进修学习尿流动力学检查。近三年获得中国医药教育协会科学技术奖（科技创新奖一等奖）、中国中医药研究促进会科学进步奖（二等奖）、江苏省新技术引进奖（一等奖）、淮海科学技术奖（二等奖），2021年度院行风先进个人。近五年国内外相关期刊发表论文十余篇，其中SCI两篇。